پزشکان جهان را در کدام کشور آموزش دهیم؟ کوبا

ميخوام براتون بگم چطور ٢٠,٠٠٠ جوان مستعد از بيش ١٠٠ كشور به كوبا رفتند و مشغول متحول كردن بهداشت جوامعشون هستند. نود درصدشون هرگز كشورشون رو ترك نمى كردن اگر بخاطر بورسيه تحصيلى رشته پزشكى در كوبا و تعهد به بازگشت به محلهای مشابه ای نبود که از آنجا آمده بودند--- مزارع دورافتاده، کوهها،گتوها (حاشیه نشینها)--- تا پزشکی مردمی شوند که شبیه خودشون بود، تا در عمل حرفشون را ثابت کنند.
مدرسه پزشکی آمریکای لاتین هاوانا: که بزرگترین مدرسه پزشکی در دنیاست، از نخستین کلاسش در ۲۰۰۵، تا بحال ۲۳٫۰۰۰ نفر فارغ التحصیل داشته، چیزی حدود ۱۰٫۰۰۰ نفر هم در راه داره. ماموریتش، تعلیم پزشک برای مردمی که بیشترین نیاز را دارند: بيش از يك ميليارد هرگز پزشك نديده اند، مردمی که زیر بد ترین خط فقری که تابحال وجود داشته زندگی می کنند و میمیرند. دانشجوهااش همه هنجارها را به چالش می کشند. اونها برگترین ریسک مدرسه هستن و البته بهترین شانس اونها. اونها از فقیرترین جاها، داغونترین جاهای زمین از سوی مدرسه ای ثبت نام می شوند که معتقده اونها نه تنها پزشکان خوب بلکه حاذقی می شوند که جوامعشون احتیاج مبرمی بهشون داره، و در جایی به طبابت خواهند پرداخت که اکثر دکترها این کار رو نمی کنند، در جاهایی نه تنها فقیرنشین بلکه اغلب هم خطرناک همیشه پادزهر تو کوله پشتیهاشون حمل می کنند یا در محله هایی رفت و آمد دارند که سرشا از مواد مخدر، گروههای تبهکاری و گلوله اند، محله هایی آشنا برای اونها. این امید هست که اونها دستیابی به خدمات درمانی رو متحول کرده و به تصویر بهداشت را در نواحی فقرزده کمک می کند، و حتی طریقه ای که با اون صرفا پزشکی یاد گرفته و تمرین میشه، و این که اونها پیشقدم خواهند شد در دستیابی جهانی ما به پوشش بهداشت در مقیاس جهانی که قطعا کار خیلی دشواریه. دو طوفان بزرگ و این برداشت از ایده ی «عملگرایی» باعث ایجاد ELAM در ۱۹۹۸ شد. طوفانهای میچ و جورج که آمریکای مرکزی و حوزه کاراییب را درنوردیدن و و سی هزار کشته و دو و نیم میلیون نفر بیخانمان بجا گذاشت. صدها پزشک کوبایی در واکنش به این فاجعه داوطلب شدند اما وقتی به اونجا رسیدند با فاجعه بزرگتری مواجه شدند: کل جامعه فاقد خدمات درمانی بود بخاطر نبود کارکنان درهای بیمارستانهای روستایی قفل بود، و کلی بچه قبل از رسیدن به سالروز تولد یکسالگیشون میمردند. چه اتفاقی میفتاد وقتی دکترهای کوبایی از اونجا می رفتند؟ پزشکهای جدید لازم بودند تا ارائه خدمات را دائمی کنند، اما از کجا این پزشکها میومدند؟ کجا آموزش میدیدند؟
در هاوانا، محوطه یک آکادمی اسبق نیروی دریایی به وزارت بهداشت کوبا تسلیم شد تا به مدرسه پزشکی آمریکای لاتین تبدیل شه، یا ELAM. شهریه، اتاق و جای خواب و مقرری جزی به صدها دانشجو از کشورهایی پیشنهاد شد که دچار حمله شدیدترین طوفانها میشدند. بعنوان خبرنگاری در هاوانا نظاره گر اولین گروه ۹۷ نفره نیکاراگوئه ای بودک که درمارس ۱۹۹۹ از راه رسیدند، در خوابگاههایی اسکان گرفتند که بندرت نوسازی شده بودند و نه تنها به استادهاشون کمک می کردند که اتاقها را جارو کنند بلکه میز و صندلیها و میکروسکوپها را به داخل بیارند. طی سالهای آینده، دولتها در سراسر قاره آمریکا خواستار بورسیه برای دانشجویانشون شدند، و انجمن Congressional Black Caucus خواستار اعطای صدها بورسیه برای افراد جوان از ایالات متحده شد که دریافت هم کردند. امروز، از بین این ۲۳٫۰۰۰ تا فارغ التحصیلهایی از ۸۳ کشور از آمریکا، آفریقا و آسیا وجود داره و لیست ثبت نامی تا ۱۲۳ ملیت افزایش داشته. بیش از نیمی از دانشجوها زنهای جوانند. اونها از ۱۰۰ گروه نژادی مختف میاند، ۵۰ زبان مختلف را صحبت می کنند. مارگارت چان رییس سازمان بهداشت جهانی گفت: « برای یکبار هم که شده اگر فقیر، زن، یا از جمعیت بومی باشید، از امتیاز خاصی برخوردارید، نظام اخلاقی که این مدرسه را منحصر به فرد می کند.
لوتر کاستیلو اهل سن پدرو د تاکاماچو ست، واقع در کرانه آتلانتیک در هندوراس. آب لوله کشی نیست، برق نیست، برای رسیدن به دهکده، باید ساعتها پیاده روی کنید یا که مثل من شانس بیارین و یک کامیون گذری سوارتون کنه تا از امواج آتلانتیک پرهیز کنید. لوتار یکی از ۴۰ کودک تاکاماچویی بود که مدرسه دستور زبان را شروع کرد، پسرها و دخترهای مردمان بومی سیاه پوست که با نام Garífuna شناخته می شوند، ۲۰ درصد جعیت جمعیت هاندورایی. نزدیکترین مرکز خدمات درمانی کیلومتر فاصله داشت. لوتار باید سه ساعت در روز قدم می زد تا به مدرسه راهنمایی برود. تنها هفده نفر قادر بودن این راه را بروند. تنها پنج نفر دبیرستان رفتند، و فقط یکی به دانشگاه رفت: لوتار که به ELAM رفت، در میان اولین سری از فارغ التحصیلهای اهل Garífuna . فقط دو پزشک اهل Garífuna قبل از اونها در کل تاریخ هندورایی این کار را کرده بودند. اکنون به لطف ELAM، آمار اونها به شصت ونه پزشک رسیده .
مشکلات بزرگ به راه حلهای بزرگ نیاز دارد، که با ایده های بزرگ، خیالپردازی و جسارت جرقه خورده است، اما خب هنوز راه حلهایی هستند که جواب می دهند. دانشکده ELAM شواهدقابل استفاده ای مبنی بر هدایت اونها را نداشت، پس روش سخت را یاد گرفتند، با انجام و تصیح مسیری که می رفتند. حتی درخشانترین دانش آموزها از این جوامع فقیر آمادگی آکادمیک بدست اومده از گذراندن شش سال آموزش پزشکی را نداشتند، در نتیجه تحصیلات عالیه در علوم نظر گرفته شد. بعد نوبت زبان شد: Mapuche, Quechuas, Guaraní, Garífuna, مردمان بومی که اسپانیایی را بعنوان زبان دوم یاد گرفتند: یا اهالی هایئتی که Creole حرف می زدند. بنابراین اسپانیایی پیش فرض لازم برنامه درسی رشته پزشکی شد. علی رغم این که در کوبا، موسیقی، غذا، رایحه ها خلاصه همه چیزی متفاوت بود، پس دانشکده خانواده شد و ELAM خانه. مذاهب از اعتقادات بومیها گرفته تا یوروبا، مسلمانی و مسیحیت انجیلی بود. در آغوش گرفتن تفاوتها سبکی از زندگی شد.
چرا کشورهای زیادی خواستار چنین کمک هزینه های تحصیلی بودند؟ نخست این که اونها پزشک کافی ندارند، و جایی هم که دارند، توزیعشون به ضرر فقراست. چون بحران بهداشت جهانی ما بواسطه بحرانی در منابع انسانی تغذیه میشود. برای برآورده کردن احتیاجات اولیه با کمبود چهار تا هفت میلیونی در نیروی کار بهداشت مواجه ایم، و مشکل همه جه هست. پزشکها در شهرها متمرکز شدند، جایی که نصف مردم جهان زندگی می کنند، و توی شهرها، نه در بیغوله ها یا جنوب لوس آنجلس. همین جا در ایالات متحده که ما اصلاحات در خدمات درمانی را داریم، از نیروی حرفه ای لازم برخوردار نیستیم. تا ۲۰۲۰، کمبود ۴۵٫۰۰۰ نفری در میان پزشکان عمومی را خواهیم داشت. و ما هم بخشی از مشکل هستیم. ایالات متحده وارد کننده شماره یک پزشکان کشورهای در حال توسعه هستیم.
دلیل دومی که دانشجوها فوج فوج به کوبا می روند کارنامه بهداشت و سلامت خود جزیره است که به شدت روی مراقبت اولیه تکیه دارد. کمیسیونی از لنست (یکی از معتبرترین و مشهورترین هفته‌نامه‌های پزشکی) عملکرد کوبا در بهداشت را در میان کشورهای با درامد متوسط جزء بهترینها میداند. بجز رده بندی کودکان که کوبا بهترین کشور در آمریکای لاتین برای مادر شدن است. کوبا امید به زندگی مشابه و نرخ مرگ و میر نوزاد کمتری نسبت به ایالات متحده دارد، با اختلافاتی کم تر، در حالیکه هر شخص تنها یک بیستم آنچه ما اینجا در ایالات متحده صرف می کنیم را خرج می کند. از لحاظ علمی، ELAM سفت و سخت است،
اما ۸۰ درصد از دانشجوهاش با موضوعاتش آشنا هستند-- علوم پایه وبالینی-- اما تفاوتهای عمده ای هم هست. نخست، آموزش از گوشه دنج مطالعه به و در کلاسهای درس کلینیک و محله ها منتقل می شود، بیشتر محلاتی که در آینده فارغ التحصیلها در اونجا به طبابت خواهند پرداخت. صد البته که اونها واحدهای درسی و منشی گری بیمارستانی رو هم دارند، اما يادگیری جامعه محورا زروز اول شروع میشه. دوم، بیمار رو بطور کلی مداوا می کنند، ذهن و جسم، در بافت خانوادگی و اجتماعی و فرهنگیشون. سوم، بهداشت عمومی را یاد می گیرند: با ارزشیابی آب آسامیدنی والدینشون، شرایط اجتماعی، اقتصادی و مسکن. چهارم، یاد می گیرند که انجام مصاحبه خوب با مریض و معاینه کامل کلینیکی بیشترین سرنخها را برای تشخیص بیماریها فراهم می کنه و در فناوری پرهزینه برای تایید صرفه جویی می کند. و نهایتا این که، اونها دوباره و دوباره درباره اهمیت پیشگیری یاد می گیرند، بخصوص وقتی که امراض مزمن سیستمهای سلامت را را بصورت جهانی فلج می کنند.
چنین یادگیریهایی در حین خدمت همراه با رویکرد تیمی نیز هستند، این که چطور با کمی تواضع بعنوان عضوی از تیم کار کنند، چطور هدایتشون کنند. بعد از فارغ التحصیلی، این دکترها دانش خود را با کمک پرستارها، ماماها و کارکنان بهداشت بهزیستی به اشتراک می گذارند، و به جای جایگزین کردنشون به اونها در بهتر انجام کردن عملکردشون کمک می کنند، تا با شمنها (کسی که به‌وسیلهٔ تماس با ارواح می‌تواند بیماری افراد رادرمان می کند) و شفا دهندگان سنتی همکاری کنند. فارغ التحصیلان ELAM:
آیا اونها تاییدی بر درستی این آزمایش جسورانه اند؟ چندین پروژه که به ما کوچکترین تصور از آنچه قادر به انجامش هستند را می دهد فارغ التحصیلهای اهل Garífuna رو در نظر بگیرید. اونها نه تنها میخوان که به خونه برگردن، بلکه جوامعشون رو برای ساخت اولین بیمارستان بومی هندوراس سازمان دهی کردند. با کمک یک آرشیتکت، رزیدنتها در اصل تمامش رو بنا کردند. اولین مریضها در دسامبر ۲۰۰۷ از درها تو اومدند، و از اون به بعد، بیمارستان حدود یک میلیون مراجعه کننده داشت. و دولت به این نکته توجه داره، بیمارستان را بعنوان الگویی از بهداشت عمومی روستایی برای هندوراس علم کرده .
فارغ التحصیلهای ELAM باهوش، قوی و همینطور متعهد هستند. هائیتی، ژانویه ۲۰۱۰. رنج. مردم زیر سی میلیون تن آوار دفن شده بودند. طاقت فرسا. سیصد و چهل پزشک کوبایی نیز همین حالا آماده خدمت بودند. تعداد بیشتری هم در راه بود. تعداد بیشتر دیگری هم لازم بود. در ELAM، دانشجویان شبانه روزی مشغول تماس گرفتن با ۲٫۰۰۰ فارغ التحصیل بودند. در نتیجه صدها نفر به هائیتی اومدند، از ۲۷ کشور، از ملی در صحرای آفریقا گرفته تا سن لوییز ، بولیوی، شیلی و ایالات متحده. با هم براحتی به اسپانیایی حرف می زدند و به بیماران کرولی زبانشون گوش می کردند، اینها به لطف دانشجوهای پزشکی اهل هائيتی بود که از ELAM کوبا پرواز کرده بودند. خیلی هاشون ماهها موندند، حتی در دوران شیوع وبا.
صدها فارغ التحصیل اهل هائیتی که باید این تکه ها رو جمع می کردند، بر اندوه خودشون غلبه می کردند، و بعد بار ساخت یک نظام بهداشت عمومی تازه را برای هائیتی به دوش می گرفتند. امروزه با کمک سازمانها و دولتها، از نروژ گرفته تا برزیل و کوبا، دهها مرکز بهداشت جدید ساخته شده، نیرو گرفتند و در ۳۵ مورد، تحت سرپرستی فارغ التحصیلان ELAM اند.
البته داستان هائیتی بعضی مشکلات بزرگتر رو که خیلی کشورها باهاش روبرو هستند رو به تصویر کشید. نگاهی بیندازید: ۷۴۸ هائیتیایی تا سال ۲۰۱۲ فارغ التحصیل می شوند، وقتی وبا اتفاق افتاد، نزدیک نیمی از اونها در بخش بهداشت عمومی کار می کردند اما یک سوم بیکار بودند، و ۱۱۰ تایی هم از هائیتی رفته بودند. بنابراین در بهترین حالت ممکن، این فارغ التحصیلها استخدام شده و به طبع نظام بهداشت عمومی در جایی تقویت میشه که اونها تنها پزشکان موجود در این اطراف هستند. در بدترین موارد، خیلی ساده شغل کافی در بخش سلامت عمومی وجود نداره، جاییکه فقیرترین آدمها مداوا میشوند، اراده سیاسی کافی نیست، منابع کافی نیستند، هیچی کافی نیست-- فقط یک عالم بیمار بدون مراقبت. فارغ التحصیلها از سوی خانواده هاشون هم تحت فشارند، از پس تامین مخارجشون درموندن، در نتیجه وقتی شغلی در بخش دولتی نیست این پزشکان تازه کار جذب بخش خصوصی شده یا به خارج میروند تا پولی به خونه بفرستند.
از همه بدتر، در برخی کشورها جوامع پزشکی با نفوذ بر نهادهای تایید صلاحیت خواستار این هستند مدارک ELAM معتبر شناخته نشوند، ترسشان از این که این فارغ التحصیلها شغلهای اونها را دستشون بگیرند یا باعث کاهش در درآمد و تعداد مریضهاشون بشوند. مساله صلاحیت نیست. اینجا در ایالات متحده، برد پزشکی کالیفرنیا بعد از بازرسیهای سفت و سخت مدرسه را متعبر شناخت، و پزشکهای جدید از این طرح موفق در کوبا استفاده لازم رو کردن، برد پزشکیشون رو گذروند و در محله های بسیار خوشنام از نیویورک گرفته تا شیکاگو و نیومکزیکو پذیرفته شدن. دویست نفر، اونها با انرژی و البته ناخشنود به ایالات متحده بر می گردند. همانطوری یکی از فارغ التحصیلها میگه، در کوبا « ما آموزش دیدیم که خدمات مراقبتی مساوی رو با حداقل منابع ارائه کنیم، پس وقتی همه این منابعی که اینجا داریم رو می بینم و بهم میگین که ممکن نیست، میدونم که درست نیست. نه تنها شاهد این بودم که جواب داده، بلکه خودم هم این کار رو کردم.»
فارغ التحصیلان ELAM، که بعضیهشون درست اهل همین جاهستند، یعنی دی. سی. و بالتیمور، از فقیرترین محلات میان تا به جامعه شون بهداشت، تحصیلات و ارائه کنند و صدای اونها باشن. اونها بخش عمده کار رو انجام دادن. الان لازمه که ما سهم خودمون رو در حمایت از ۲۳٫۰۰۰ و حساب کردن روی اونها نشون بدیم، همه ما-- نهادها، راهنمای دوره های رزیدنسی، مطبوعات، کارآفرینها، سیاست گذارها، مردم-- لازمه که پیش قدم بشن. احتیاج به انجام اقدامات جهانی تری داریم تا به پزشکها فرصت ثابت کردن خمیره شون رو داده باشیم. اونها به این احتیاج دارند که امتحانات مربوط به اخذ پروانه کار رو در کشورهاشون بدن. اونها به مشاغلی در بخش بهداشت عمومی یا مراکز بهداشت غیرانتفاعی نیازمند تا تعهد و آموزششون را به خدمت بگیرن. اونها ب این فرصت که پزشک بیمارانی باشند که بهشون احتیاج دارن.
برای حرکت به جلو، شاید باید راهمون رو از طریق متوسل شدن به اون پزشک کودکان پیدا کنیم که وقتی بچه بودم در خونمون رو واقع در قسمت جنوبی شیکاگو میزد، تلفنهای خانه به خانه می کرد، خدمتگزار عمومی بود. اینها ایده های چندان تازه ای از آنچه پزشکی باید باشه نیستند. آنچه که تازه است افزایش آماری و البته چهره خود پزشکهاست: یه فارغ التحصیل بیشتر احتمال مونت بودنش هست تا مذکر. در آمازون، گواتمالا یا پرو، یه پزشک بومی، در ایالات متحده، دکتر رنگین پوستی که اسپانیایی را و بسیار روان صحبت می کنه. بخوبی آموزش دیده، میشه روش حساب کرد، چهره و فررهنگ بیمارانش رو نشون میده و قطعا شایسته حمایت ما هستش، چون شده با مترو، قاطر یا قایق به ما صحت اعمالش رو نشون میده.
متشکرم. (تشویق)