بن گُلدکیر: آنچه پزشکان از داروهایی که تجویز می‌کنند نمی‌دانند

سلام، خب، این رفیقمون اینجا اون فکر می کنه که می تونه آینده رو پیش بینی کنه. اسمش نوسترآداموس هستش، هرچند اینجا سان اون رو شبیه شان کانری کرده (صدای خنده)
و مثل خیلی از شماها، فکر کنم، من اعتقادی به این که مردم آینده رو می بینند ندارم. من اعتقادی به آینده‌بینی ندارم، و هر چند وقت یک بار آدم می شنوه یه نفر تونسته یه چیزی رو پیش بینی کنه که در آینده اتفاق می افتاده، احتمالا به این دلیل هست که این یک حادثه بوده، و ما فقط در مورد حادثه ها و عجایب می شنویم. تمام اون مواردی که این آدمها اشتباه پیش بینی کردن رو نمی شنویم. ما انتظار داریم که این اتفاق احمقانه در مورد آینده‌بینی بیفته، اما مشکل این هست که این مشکل عینا در محیط آکادمیک هم اتفاق می افته و در پزشکی هم٬ و در اینجا٬ به هزینه جون آدمها تموم میشه.
پس اولا، فقط در مورد آینده‌بینی، معلوم شد، ‌ پارسال محققی به نام دریل بم، تحقیق کوچکی انجام داد که تونست شواهدی از قدرت آینده‌بینی توی دانشجوهای لیسانس پیدا کنه٬ و این توی یک مجله که مقاله ها بازبینی و چاپ میشن، چاپ شد و بیشتر مردمی که اون رو خوندن گفتن٬ خیلی خب٬ باشه٬ ولی من می فکر میکنم این فقط یک حادثه است و یه چیز عجیب غریبه. چونکه من می دونم اگر من تحقیقی انجام بدم که هیچ نشونه‌ای از قدرت پیش بینی آینده تو دانشجوهای لیسانس توش پیدا نشه٬ اون احتمالا توی هیچ مجله‌ای چاپ نمیشه. و ما می دونیم که این یک حقیقت هستش چرا که، گروههای مختلفی از محقفین سعی کردن نتایچ این تحقیق رو در مورد آینده‌گویی تکرار کنند٬ اما وقتی نتایج رو برای همون مجله فرستادن، مجله اعلام کرد ما علاقه ای به چاپ تحقیقات تکرار نتایج نداریم ما به داده های منفی شما علاقه‌ای نداریم. بنابراین این خود نشان دهنده این است که، در دنیای آکادمیک، ما مثالی از تعصبی رو میبینیم که تمام تحقیقات علمی انجام شده بهش دچار هستند.
اما این تنها در دنیای خشک روانشناسی اتفاق نمی افته. این اتفاق در زمینه تحقیقات برای سرطان هم رخ می ده. به طور مثال در مارس ۲۰۱۲ فقط یک ماه قبل٬ تعدادی از محققین در مجله نیچر گزارش دادند که چگونه تلاش کرده‌اند که داده‌های مربوط به ۵۳ تحقیق را بازآفرینی کنند با نگاه به درمان‌های بالقوه برای درمان سرطان٬ و از مجموع ۵۳ تحقیق٬ آنها فقط توانستند داده‌های مربوط به ۶ تحقیق را بازسازی کنند. ۴۷ تحقیق از مجموع ۵۳ تحقیق قابل بازسازی نبودند٬ و آنها در نتیجه‌گیری تحقیقشان گفتند که این احتمالا به علت این هست که چیزهای عجیب چاپ میشن. آدمها تعداد بسیار بسیار زیادی تحقیق انجام می دهند٬ و در صورتی که نتیجه‌ای بگیرند مقاله را چاپ خواهندکرد٬ و آنها یی را که نتیجه‌ای نداره را چاپ نمی‌کنند. و اولین توصیه آنها برای حل این مشکل٬ که واقعا هم یک مشکل هست٬ چراکه همه مان رو گمراه می کنه٬ این هست که باید در دانش راه رو برای چاپ نتیجه منفی هموارتر کرد٬ و راه‌های تشویقی را تغییر داد به صورتی که دانشمندان تشویق بشن مقدار بیشتری از داده‌های منفیشون رو به صورت عمومی منتشر کنند.
اما این فقط در محیط خشک تحقیقات پیش بالینی ساده در مورد سرطان اتفاق نمی‌افته. این همچنین اتفاق می افته در دنیای کاملا واقعی پزشکی دانشگاهی هم اتفاق می‌افته. مثلا در سال ۱۹۸۰ تعدادی محقق در مورد داروی به نام «لورکاناید» شروع به تحقیق کردند٬ و این یک داروی ضد آریتمی بود٬ دارویی که ضربان غیرعادی قلب رو از بین می‌بره٬ ایده این بود که بعد از این که آدمی سکته قلبی کرد٬ به احتمال زیاد ضربان قلبش نامنظم میشه٬ پس اگر ما به اونها دارویی بدیم که ضربان غیرعادی رو از بین ببره٬ احتمال زنده موندن اون آدمها رو بالا بردیم. در همون اوایل که این درمان داشت شکل می‌گرفت٬ آنها تحقیق کوچکی٬ با شرکت ۱۰۰ نفر بیمار انجام دادند. ۵۰ نفر از بیماران «لورکاناید» مصرف کردند ٬ و از اونها ٬۱۰ نفر مردند. ۵۰ بیمار دیگر داروی‌نمای ساختگی از جنس شکر مصرف کردند که هیچ ماده فعالی نداشت و فقط یک نفر از اونها مرد. پس محققین به درستی این دارو را از رده خارج کردند٬ و تولید تجاری اون متوقف شد٬ و به این دلیل که تولید تجاری این دارو متوقف شد٬ این تحقیق هیچ‌گاه چاپ نشد.
متاسفانه در طول ۵ تا ۱۰ سال بعد٬ شرکت‌های دیگر به همین ایده رسیدند که دارویی که باعث کنترل ضربان قلب باشه می تونه که مانع از سکته بشه. این داروها وارد بازار شدند. به صورت گسترده تجویز شدند چرا که سکته قلبی بسیار شایع بود٬ و مدتها طول کشید تا ما بفهمیم که این داروها نرخ مرگ و میر را بالا می برند. اما قبل از این که زنگ خطر به صدا بیاد٬ در آمریکا بیش از صدهزار نفر بی‌دلیل مردند٬ ‌ به دلیل تجویز داروهای ضد آریتمی.
حالا البته٬ در سال ۱۹۹۳ محققینی که اون تحقیق رو در سال ۱۹۸۰ انجام داده بودند٬ اون تحقیق اولیه٬ اقرار نامه‌ای نوشتند٬ نامه عذرخواهی خطاب به جامعه علمی٬ در اون گفتند که ٬«وقتی ما تحقیمان را در سال ۱۹۸۰ انجام دادیم٬ فکر کردیم که زیاد شدن تعداد مرگ ها که در گروه «لورکاناید» اتفاق افتاد، اتفاقی بوده است.» به دلایل تجاری توسعه «لورکاناید» متوقف شد٬ و این تحقیق به این دلیل هیچگاه چاپ نشد؛ حالا این یک مثال خوب برای تعصبات چاپ و نشر است. این یک اصطلاح فنی برای مواقعی هست که داده‌های دوست نداشتنی گم می‌شوند یا چاپ نمی‌شوند٬ به کار نمی روند. و آنها همچنین گفتند که نتایجشان ممکن بود «یک اخطار زودهنگام از مشکلی که پیش رو هست» می‌داده است.
حال این‌ها داستانهایی هستند از دانش پایه. اینها داستانهایی هستند از۲۰ یا ۳۰ سال قبل. محیط چاپ و نشر امروزه بسیار متفاوت هست. امروز مجلات آکادمیکی مثل «ترایالز» وجود دارند٬ مجله که دسترسی به مجله برای همه آزاده. که اینها هر تحقیقی که بر روی انسانها انجام شده باشد فارغ از این که نتیجه بده یا نه رو چاپ می‌کنند. اما این مشکل که نتایح بد در عملاَ از بین می‌روند هنوز شایع هست. در حقیقت آنقدر شایع هست که تا بنیان پزشکی مبتنی بر شواهد رو درگیر خوش می‌کنه. خب این دارویی هست به نام «ربوکسِ‌تین»٬ واین دارویی هست که من خودم تجویز کردم. دارویی ضد افسردگی است. من یک پزشک وسواسی هستم. پس رفتم تمام تحقیقات انجام شده روی این دارو رو مطالعه کردم. من یک تحقیقی رو خوندم که نشون می داد «ربوکسِ‌تین» بهتر از دارونما هستش٬ و همچنین سه تحقیق دیگر رو خوندم که می‌گفت «ربوکسِ‌تین» تنها مثل بقیه داروهای ضد افسردگی هستش٬ به این علت که بیمار من داروهای دیگه افسردگی روش جواب نداده٬ من گفتم حالا که «ربوکسِ‌تین» به همون خوبی هستش٬ می‌ارزه که امتحانش کنم اما معلوم شد که من گمراه شده بودم. در حقیقت ٬ ۷ آزمایش انجام شده بود تا «ربوکسِ‌تین» با دارونما مقایسه کنه. یکی از اونها تایید می کرد این نظریه رو و چاپ شده بود اما شش تای دیگه نتایج منفی بود و چاپ نشده بودند. ۳ تا آزمایش چاپ شده بودند که «ربوکسِ‌تین» را با باقی ضدافسردگی‌ها مقایسه می‌کردند که نشون می‌دادند «ربوکسه تینمسیلات» به همون خوبی هست و آنها چاپ شده بودند٬ اما به اندازه ۳ برابر اون بیماران دیگه‌ای که مورد آزمایش قرار گرفته بودند نشان می‌دادند که «ربوکسِ‌تین» بدتر از سایر درمان‌های دیگه بوده و اونها چاپ نشده بودند. من احساس کردم که گمراه شده‌ام.
حالا ممکنه شما بگین که اون یک مورد بسیار نادر آزمایشگاهی هست و من نمی‌خواهم همون مصادره به مطلوبی که در مورد مطلب و منابع خودم بقیه رو متهم می‌کنم انجام بدم. اما ته توی قضیه در اومد که این پدیده تعصب در چاپ مقاله به صورت بسیار بسیار زیادی مورد مطالعه قرار گرفته. خب اینجا یک مورد رو مشخص می‌کنم که چطور میشه با این برخورد کرد. مورد کلاسیکش میشه این که شما تعدادی از آزمایشاتی که می‌دونید انجام شده رو جمع می‌کنید٬ و بعد می روید و تحقیق می‌کنید ببینید آیا جای معتبری چاپ شده‌اند پس این شامل تمام آزمایشاتی میشه که روی داروهای ضدافسردگی شده که طی یک بازده ۱۵ ساله توسط اف دی ای(FDA سازمان دارویی آمریکا) تایید شده‌اند. آنها تمام آزمایشاتی که برای تایید دارو به اف دی ای فرستاده شده بود به عنوان بسته تاییدی دارو را گرفتند. اینها پس تمام آزمایشاتی که روی این دارو ها انجام شده نیست چرا که٬ ما هرگز نخواهیم دونست که آیا همه آنها را خواهیم داشت٬ اینها آزمایشاتی هستند که انجام شده‌اند تا بتونن مجوز توزیع دارو بگیرند. سپس اونها رفتند و بررسی کردند تا ببینند که شاید آزمایشات در مجلات دارای سیستم بررسی چاپ شده است. این چیزی هست که پیدا کردند. این یک نتیجه تقریبا ۵۰-۵۰ بوده. در واقعیت نصف آزمایشات مثبت و نصف دیگه اونها منفی بودند. اما وقتی که اونها رفتند و به این آزمایشات در مجله‌های معتبر نگاه کردند٬ تصویری که به دست آوردند کاملا متفاوت بود. فقط ۳ تا از آزمایشات منفی چاپ شده بود٬ در حالی که همه غیر از یکی از نتایج مثبت چاپ شده بود. حالا اگه من اینو عقب و جلو کنم بین این دو٬ می بینید که چه تفاوت فاحشی هستش بین واقعیت و آن چیزی که پزشکان٬ بیماران٬ دانشگاهیان و کارمندان بخش خدمات درمانی از مجلات معتبر می تونند ببینند. ما گمراه شده بودیم٬ و این یک مشکل ساختاری در هسته پزشکی هستش.
در حقیقت میزان بسیار زیادی تحقیق در مورد تعصب انتشاراتی انجام شده. بیش از ۱۰۰تا از اونها به صورت منسجم در سال ۲۰۱۰ منتشر شد٬ که هر موردی از تعصب انتشاراتی که پیدا کردند رو شامل شد. تعصب انتشاراتی تمام زمینه‌های پزشکی رو تحت تاثیر قرار داده. تقریبا نیمی از آزمایشات به طور میانگین٬ داده‌هاشون گم میشه٬ ٬ و ما می‌دونیم نتایج مثبت٬ دو برابر نتایج منفی شانس چاپ شدن دارند.
این سرطانی هست در مرکز پزشکی‌ تجربی. اگر من سکه‌ای رو ۱۰۰ بار بندازم ولی نصف نتیجه‌های اون رو از شما مخفی کنم می تونم جوری صحنه‌سازی کنم انگار سکه من همیشه شیر میاد. ولی به این معنی نیست که سکه من دو روی شیر داشته٬ به این معنی هستش که من یک شیادم و شما احمقی هستین که می‌ذارین من سرتون کلاه بذارم.(صدای خنده) اما این دقیقا چیزی هست که ما کورکورانه اجازه می دیم در قلب پزشکی تجربی بیفته. و از نظر من٬ این اشتباه انجام دادن تحقیق هستش. اگر من یک تحقیق انجام بدم و نیمی از نتایجم رو پیش خودم نگه دارم٬ شما به درستی منو متهم می‌کنید ٬به درستی که٬ کلاهبرداری علمی کرده‌ام. اما ٬به هر دلیلی٬ اگر کسی ده تحقیق رو انجام بده ولی فقط نتایج ۵ تایی که دوست داره رو چاپ کنه٬ ما توجه نمیکنیم که اون تحقیق اشتباه بوده و وقتی اون مسئولیت پخش میشه بین یک شبکه‌ای از محققین٬دانشگاهیان٬ اسپانسرهای صنعتی و سردبیران مجلات٬ما به طور کلی راحتتر قانع میشویم٬ اما تاثیر روی بیماران انکار نشدنی هستش.
این در حال اتفاق افتادن هستش. همین الان٬ امروز. این دارویی هستش به نام «تمیفلوTamiflu». «تمیفلو» دارویی هست که دولتها در سراسر دنیا میلیاردها میلیارد دلار صرف خریداری و انبارش کرده‌اند٬ و ما از روی ترس اون رو انبار می‌کنیم٬ به امید این که این دارو باعث کاهش «پیچیدگی‌های» آنفولانزا میشه. «پیچیدگی» شکل شیک شده ذات‌الریه و مرگ هستش. (خنده حضار) و حالا وقتی محققان تحقیقات ساختاری «کوچران» تلاش کردند که تمام داده‌ها از تمام تحقیقات که تا به حال انجام شده تا نشون بده که آیا واقعا «تمیفلو» تاثیرگذار هست یا نه آنها فهمیدند چندین‌ تا از اون تحقیقات چاپ نشده‌اند. نتایج در دسترسشون نبود. و وقتی اونها شروع کردند به دست آوردن نتایج اون تحقیقات رو از طریق روش‌های مختلف٬ درخواست به دلیل آزادی اطلاعات٬ یا اذیت کردن چندین موسسه٬ چیزی که پیدا کردند متناقض بود و وقتی که سعی کردند گزارشات مربوط به آزمایشات که یه گزارش ده‌هزار صفحه‌ای هستش رو بگیرند که بهترین اطلاعات رو در خودش داره٬ به آنها گفته شد که آنها اجازه ندارند آنها را داشته باشند. و اگر می خواین که صورت کامل مکاتبات و بهانه‌ها و توضیحات شرکت‌های دارویی را بخوانید٬ می توانید آن را مکتوب در شماره این هفته «پلاس مدیسن» پیدا کنید.
و اون چیزی که بیشتر از همه هی تکرار میشه٬برای من٬ این هستش که نه تنها این یک مشکل هستش٬نه تنها ما می دونیم که این یک مشکل هستش٬ ما حتی باید از «راه حل‌های الکی» بکشیم. ما آدمهایی داریم که جوری رفتار می‌کنند که انگار این مشکل حل شده است. اول از همه٬ ما تمام آزمایشات رو ثبت کردیم٬ وهمه می‌گفتند٬ آها٬ این خوبه.ما از همه می‌خوایم که آزمایشاتشون رو قبل از انجام ثبت کتتد٬ روششون رو خواهند گفت٬ و خواهند گفت چه می‌خوان بکنند قبل از این که انجام بدهند٬ در پایانش ما می تونیم بررسی کنیم که آیا همه آزمایش‌های انجام شده چاپ شده است یا نه. اما مردم به خودشون زحمت ندادن که ثبت کنند آزمایشاتشون رو. بعد از اون کمیته جهانی سردبیران مجلات بهداشت وارد کار شد٬ و اونها گفتند٬ آها٬ باشه٬ این کار با ما. ما هیچ ژورنالی و هیچ آزمایشی را چاپ نمی‌کنیم٬ مگر این که اونها قبل از شروع ثبت شده باشند. اما اونها مبارزه‌ای نکردند. در سال ۲۰۰۸ تحقیقی چاپ شده که نشون می داد نصف تمام مقاله‌های چاپ شده که توسط اعضای کمیته بررسی شده بوده‌اند به صورت درست حسابی ثبت نشده بودند و یک‌چهارم آنها اصلا ثبت نشده بودند. و در پایان اصلاحیه اف دی ای که چند سال پیس تصویب شده می‌گه هر کس که هر آزمایشی انجام می ده می‌بایست نتایج آزمایش رو تا یک سال بعد از آزمایش چاپ کنه. و در «بی ام جی» ٬در شماره یک ماه ژانویه سال ۲۰۱۲ می‌تونید تحقیقی رو ببینید که مردم آیا این قانون رو رعایت کردند٬ و معلوم شد به ازای هر پنج نفر ٬ تنها یک نفر رعایت کرده.
این یک افتضاح هستش. ما نمی تونیم تاثیر دارویی که تجویز می‌کنیم رو بدونیم اگر که به تمام اطلاعات دسترسی نداشته باشیم.
این یک مشکل لاینحل نیست. ما باید مردم رو مجبور کنیم که همه آزمایشاتی که روی انسان‌ها انجم میدن رو چاپ کنند٬ این شامل آزمایشات قدیمی هم میشه چرا که اصلاحیه اف دی ای تنها درخواستچاپ مقاله کرده از سال ۲۰۰۸ به بعد٬ و من نمی‌دونم چه دنیایی خواهد بود اگر ما دارویی که تجویز کنیم فقط بر اساس تحقیقاتی که در دوسال گذشته انجام شده باشه. ما باید نتایج تمام أزمایشاتی که روی انسان‌ها شده رو چاپ کنیم٬ و این شامل آزمایشات قدیمیتر هم میشه٬برای تمام داروهایی که الان در حال استفاده هستند٬ و لازمه که شما به هر کس که می‌شناسید بگید: که مشکل این هست و این مشکل حل نشده است. بسیار ممنونم. (تشویق) (تشویق)