آیا استفاده از دارو می تواند از افسردگی و استرس پس از سانحه جلوگیری کند؟
متن سخنرانی :
این تصویر بخش بیماران مبتلی به سل میباشد، در اواخر صده ی ۱هجدهم که این تصویر گرفته شد، یک نفر از هر هفت نفر به دلیل بیماری سل فوت کردند. ما از دلیل بروز این بیماری اطلاعی نداشتیم. در واقع فرضیه این بود که قانون اساسی شما را مبتلی به بیماری می کند. در ترسیم این بیماری بسیار مبالغه شده بود. این بیماری مصرف نیز نامیده می شد، و اختلال مختص شاعران هنرمندان و روشنفکران بود. و برخی بر این باور بودند که باعث افزایش حساسیت می باشد و نبوغ خلاق اعطا می کند.در ده ی ۱۹۵۰ فهمیدیم که دلیل بروز بیماری سل عفونت باکتریایی بسیار مسری است، که کمی خوشایند‌تر میباشد. اما این بیماری این مزیت را داشت که ما شاید بتوانیم دارویی برای درمان آن تولید کنیم. پس دکتر ها دارویی جدید،ايبرونيازيد،کشف کردند که امید داشتند می تواند سل را درمان کند، و آن را به بیماران دادند، و بیماران بسیار شادمان شدند. آنها اجتماعی تر و پر انرژی تر بودند. طبق یک گزارش پزشکی: "آنها در سالن می‌رقصیدند" و متاسفانه، به این دلیل نبود که آنها درحال بهبود بودند هنوز تعداد زیادی از آنها داشتند می‌مردند. طبق گزارشی دیگربه صورت"نامناسبی شاد" بودند و این گونه اولین داروی ضد افسردگی کشف شد.
پس کشف اتفاقی در علم غیرمعمول نیست. اما بیشتر از یک تصادف خوشایند نیاز است. باید بتوانید آن را تشخیص دهید تا کشف شود.
می خواهم به عنوان دانشمند اعصاب درباره‌ی تجربه ی دست اول‌ام در رابطه با متضاد چیزی که شما شانس گنگتلقی می کنید صحبت کنم. بیاید آنرا شانس هوشمنده تقلی کنیم. اما اول، پیش زمینه ی بیشتری نیاز داریم.
خوشبختانه، از ده ی ۱۹۵۰ به بعد داروهای دیگری تولید کرده ایمو صراحتا می توانیم سل را درمان کنیم. حداقل در ایالات متحده این چنین استاما مسلما در سایر کشور ها نه، آسایشگاه ها را تعطیل کرده‌ایم و به احتمال زیاد بیشتر شمادیگر نگران بیماری سل نیستید. اما بیشتر چیز هایی که در اوایل ده ی ۱۹۰۰ درباره ی بیماری های مسری صادق بود امروزه می توانیم بگوییمدرباره اختلال‌های روانی صادق است
ما در میانه ی دوره ی همگیریاختلال های خلقی مانند افسردگی و استرس پس از سانحه یا PTSD می باشیم. یک نفر از هر ۴ نفر در ایالات متحده آمریکا مبتلی به بیماری روانی میباشند، به این معنی است که اگر خودتان یا عضوی از خانواده شما آن را تجربه نکرده، احتمال دارد یکی از آشنایان شما تجربه کرده، با این که درباره آن صحبت نمیکنند. افسردگی امروزه در مقایسه با ایدز، مالاریا، دیابت و جنگ به عنوان علت اصلی ناتوانی در سراسرجهان پیشی گرفته است. و همچنین، همانند سل در دهه ی ۱۹۵۰ ما دلیل آن را نمی‌دانیم. وقتی در فردی بروز پیدا کند، مزمن میباشد و برای مدت طولانی باقی می‌ماند، و هیچ گونه درمانی برای آن وجود ندارد.
دومین دسته داروی ضد افسردگی که دوباره به صورت اتفاقی در دهه ی ۱۹۵۰ کشف کردیم با استفاده از یک آنتی هیستامین که تاثیراتجنونی بر مردم داشت به نام ایمی پرامین. در مورد بخش بیماران سل و آنتی هیستامین، شخصی میبایست تشخیص دهد که دارویی که با هدف درمان سل یا جلوگیری از آلرژی ها طراحی شده را می توان برای کاری دیگر، درمان افسردگی استفاده شود و یافتن کاربردی جدید برای آنها بسیارچالش برانگیز می باشد. پزشکان وقتی برای اولین بارتاثیر بهبوددهندهخلق و خو ضد افسردگی را مشاهده کردند، ماهیت چیزی که داشتند را تشخیص نداند. آنچنان آنها بر چارچوب تولید داروی سل متمرکز بودند که تاثیر بهبود دهنده خلق و خو را به عنوان عوارض و اثر جانبی ثبت نمودند.
همین طور که می بینید، بسیاری از این بیماران در سال ۱۹۵۴دچار سرخوشی شدید می باشند. و آنها نگران این بودند که شاید این دارو با درمان سل آنها تداخل داشته باشد. پس توصیه کردند که داروی ايبرونيازيد تنها در مواردسل شدید استفاده شود. و برای بیمارانی که از لحاظ روحی وعاطفی بسیار پایدار بودند، که دقیقا برعکس هدف کاربردی دارویضد افسرگی است. آنها آنچنان عادت به نگاه کردن به داروتنها از منظر یک بیماری کرده بودند، که کاربردهای وسیع تر آن برای بیماری هایدیگر را نمی دیدند.
اگر بخواهیم منصف باشیم،کاملا تقصیر آنها نمی باشد. پایبندی به هدف کاربردی خاصتعصبی است که شامل همه می شود. معمولا می توانیم تنها در زمینه استفاده و کاربرد اصلی یک پدیده فکر کنیم. و روند فکری نیز مشکلی است برای خود. یک طرز فکر از قبل تعیین شده وجود دارد که برای حل مشکلات از آن استفاده می‌کنیم. و این باعث می شود که یافتن کاربردی جدید برای ما کاری سخت می‌شود. شاید به همین دلیل سریالی ساختنددرباره فردی که در یافتن کاربردی جدید برای اجسام بسیار ماهر بود.
(خنده ی حضار)
تاثیرات ايبرونيازيد و ایمی پرامین در هر دو مورد به حدی قوی بود که باعث ایجاد شیدایی و رقصیدن بیماران شد. آنقدر هم تعجب آور نیست که کاربرد جدید آنهارا تشخیص دادند. اما این قضیه شما را به فکر می اندازد که چهفرصت دیگری را از دست داده ایم. پس ایپرونیازید و ایمی پرامین، فقط یک مطالعه موردی نمی باشند. آنها دو شباهت دیگر نیز با هم دارند،که هر دو با اهمیت می باشند. مورد یک اینکه عوارض جانبی فاجعه ای دارند. که شامل سمیت کبدی، افزایش وزن بالای ۲۰ کیلوگرم و میزان خودکشی می باشد. و مورد دوم این که هر دو میزان سروتونین که سیگنال شیمیایی مغزی یاانتقال دهنده عصبی می باشد را افزایش می دهند. و این دو مورد شاید جداگانه آنقدر اهمیت نداشته باشند، اما وجود هر دو مورد با هم به این معنی بود کهما باید داروهای امن تری را تولید کنیم، و سروتونین مورد خوبی برای شروع آن بود.
پس دارو هایی را تولید کردیم کهبیشتر برسروتونین تمرکز کنند، بازدارنده‌های بازجذب سروتونین یا همان SSRI که معروف ترین آنها داروی پروزاک می باشد. و این مربوط به ۳۰ سال پیش میباشد، و از آن موقع ما بر بهینه سازی این دارو هاکار کرده ایم. و داروهای SSRI بهتر از دارو هایی هستند که،قبل از آنها وجود داشت، اما آنها نیز عوارض جانبی زیادی دارند، شامل افزایش وزن، بیخوابی، خودکشی ... و مدت زیادی طول می کشد تا تاثیرگذار باشند، برای بیشتر بیماران تقریبا چهار تا شش هفته. و این درباره بیمارانی می باشددارو بر آنها اثر کرده است. بیماران بسیاری وجود دارند که داروها بر آنها اثر نکرده است.
و به این معنی میباشد که در سال ۲۰۱۶ ما هنوز درمانی برای اختلالات خلقی نداریم. تنها داروهایی که علائم را سرکوب می کنند، که مانند تفاوت استفاده ازآرام بخش برای عفونت به جای استفاده از آنتی بیوتیک است. آرام بخش حال شما را بهتر می کند، اما تاثیری بر درمان بيماری زمينه‌ای ندارد و این انعطاف پذیری فکری باعث شد که ما تشخیص دهیم که ایپرونازاید و امی پرامین را می توان این گونه نیز استفاده کرد، که ما را به فرضیه سروتونین رساند، که از قضا ما دوباره بر آن متمرکز شدیم. این تصویری از یک تبلیغ SSRI درباره ی سروتونین و پیام رسانی مغز است. اگر برای شما واضح نیست این تصویرکمی اغراق شده می باشد. در علم ما تلاش می کنیم تا بی طرف باشیم، به این منظور از آزمایش های دو سو کور استفاده کرده یا برداشت آماری اگنوستیک نسبتبه نتایج به دست آمده. اما تعصب در زمینه انجام مطالعه وموضوع مطالعه به شیوه ای زیرکانه وارد کار می شود.
۳۰ سال می شود که بر سروتونین تمرکز کردیم، اکثر مواقع با عدم توجه به چیز های دیگر. هنوز هم درمانی نداریم، و اگر سروتونین تنها عامل افسردگی نباشد چه؟ اگر عضو اساسی آن نباشد چه؟ به این معنی می باشد که هر مقدار زمان و پول و تلاش صرف آن شود، هیچگاه به درمانی نمی رسد.
در چند سال گذشته دکترها که شاید اولین دارو ضد افسردگی جدید پس از SSRI ها می باشد را به نام کالیپسول کشف کردند، و این دارو به سرعت در عرض چند ساعت یایک روز اثر می کند، و از سروتونین استفاده نمی‌کند. با استفاده از گلوتامیت کار می‌کند، که نوعیدیگر از انتقال دهنده عصبی میباشد. که آن نیز نتیجه بازکاربردی است. در ابتدا از آن به عنوان داروی بیهوشی درجراحی استفاده می کردند. اما بر خلاف آن داروهای دیگر که به سرعت تشخیص داده شدند، ۲۰ سال طول کشید تا ما تشخیص دهیم که کالیپسول یکداروی ضد افسردگی می باشد، به رغم این نکته که نسبت به آن داروهای دیگر داروی ضد افسردگی بهتری می باشد. و به احتمال زیاد این امر باعث شد که تشخیصآن به عنوان داروی ضد افسردگی برای ما سخت باشد. شیدایی خاصی نبود که به تاثیر آن اشاره کند.
در سال ۲۰۱۳ دردانشگاه کلمبیا، من و همکارم دکتر کریستین ان دنی، مشغول به کار و مطالعه کلیپسول به عنوان داروی ضدافسردگی در موش ها بودیم. و کالیپسول نیمه عمر بسیار کوتاهی دارد، به این معنی است که پس از چند ساعتتاثیراش از بدنتان خارج می شود. ما یک مطالعه آزمایشی انجام دادیم. ازاین رو یک تزریق بر موش ها انجام می دادیم و سپس یک هفته صبر می کردیم، سپس یک آزمایش دیگر را برای صرفه جوییپول انجام میدادیم،
و یکی از آزمایش هایی که من اجرا کردم، در موش ها استرس ایجاد می کریدم، و ما ازآن به عنوان الگویافسردگی استفاده کردیم در ابتدا این گونه به نظر می آمد که اصلاتاثیری نداشت، پس ما می توانستیم آزمایش را متوقف کنیم. اما من این مدل افسردگی را سال ها است که اجرا کرده ام، و اطلاعات به دست آمده کمی عجیب بود. به نظرم درست نبود. پس دوباره برگشتم و ما آن را دوباره در زمینه این که آیا تزریق کالیپسول را یک هفته پیش نیز دریافت کرده‌اند یا نه. و نتیجه ی آن این چنین بود. اگر به سمت چپ نگاه کنید، اگر یک موش را در محیطی جدید بگذارید، به عنوان مثال این جعبه ی مهیج، موش شروع حرکت و اکتساف می‌کند، و این خط صورتی میزان حرکت کردن آنها میباشد و یک موش دیگر در لیوان به او اضافه می‌کنیم که می‌تواند با او ارتباط برقرار کند. اگر واضح نبود این نیز نمایشی میباشد. یک موش معمولی محیط اش را کشف می‌کند. و اجتماعی خواهد بود. نگاه کنید چه اتفاقی می‌افتد. اگر به یک موش در این مدل افسردگیاسترس وارد کنید ،که جعبه وسط میباشد، آنها اجتماعی نیستند و جعبه را نیز کشف نمی کنند. آنها به احتمال زیاد در آن گوشهپشت لیوان پنهان می‌شوند. اما موش هایی که تزریق کالیپول را دریافت کرده بودند، که در سمت راست می‌بینید، مشغول اکتشاف بودند، اجتماعی نیز بودند. انگار که اصلا دچار استرس نشده بودند، که غیر ممکن می باشد.
ما می توانستیم همان جا توقف کنیم، اما کریستین قبلا از کلیپسول به عنوانداروی بیهوشی استفاده کرده بود، و چند سال قبل دیده بود که تاثیر عجیبی بر سلول ها داشت و یک رفتار دیگری که پس از مصرف دارو به مدت طولانی ادامه داشت، حتی به مدت چند هفته. واکنش ما این بود که شاید کاملا هم غیرممکن نباشد، اما شک و تردید بسیاری داشتیم.
پس ما کاری را که وقتی در علمشک و تردید دارید انجام دادیم، و آزمایش را دوباره اجرا کردیم. به یاد دارم که در اتاق حیوانات بودم، و موش ها را برای آزمایش از جعبه ای بهجعبه ای دیگر انتقال می دادم، و کریستین هم روی زمین با لپتاپ نشسته بود تا موش ها او را نبینند، و به صورت زنده داده ها را بررسی می‌کرد. و یادم میاد داد می‌زدیم چون که درست بود با این کهنباید در اتاق حیواناتی که در آن آزمایش می کنید داد بزنید. گویا این موش ها در مقابل استرسمحافظت شده بودند، یا به میزان نا مناسبی شاد بودند، هرکدامرا میخواهید درنظر بگیرید. ما بسیار هیجان زده بودیم.
و سپس بسیار شکاک شدیم زیرا باورش بسیار سخت بود. دوباره آزمایش را انجام دادیم. و دوباره در یک مدل PTSD اجرا کریدم، و باری دیگر درمدل فیزیولوژیکی اجرا کردیم، که تمام وقت هرمون های استرس می دادیم. و دانشجوهایمان آن را اجرا می کردند. و همکارانمان در آن سر دنیا در فرانسه آن را نیز اجرا می کردند. و هر با کسی آزمایش را اجرا می کرد،آنها نیزهمان نتایج را تایید می کردند. به نظر می آمد که یک تزریق کلیپسول آنها را برای هفته ها در مقابلاسترس محافظت می‌کرد.
ما این مطالعه را سال پیش منتشر کردیم، ولی از آن زمان آزمایشگاه‌های دیگری نیزبه صورت مستقل این اثر را تایید کردند. پس ما دلیل افسردگی را نمی‌دانیم، اما این را می دانیم که استرس عامل اولیه‌ی آن در ۸۰ درصد موارد میباشد، و افسردگی و PTSD دو بیماری متفاوت میباشند، اما این یکی از شباهت های آنها میباشد. استرس پس از سانحه، موافق نیستید؟ مانند موارد پس از جنگ یا حوادث طبیعی یا خشونت جامعه یا تجاوز جنسی که باعث استرس پس از سانحه می‌شود، و هر فردی که در معرض استرس قرار گرفته استدچار اختلال خلقی نمی‌شود. و قابلیت این که استرس را تجربه کرده و درمقابل آن مقاوت کرده و دوباره حالت اولیه برگشته و دچار افسردگی یا PTSD نشوید معروف است به مقاومت در مقابل استرس، و در بین افراد متفاوت است. و ما همیشه آنرا به عنوان یکعاملی غیر فعال در نظر می‌گرفتیم. در حالی که عامل عدم وجود عوامل حساسیت و عوامل خطر در این بیماری ها میباشد. اما اگر فعال بود چه؟ شاید بتوانیم آن را بهبود دهیم، به نحوی مانند پوشیدن یک زره.
ما به صورت تصادفی اولین داروی افزایش دهندهمقاوت را کشف کردیم. و همان طور که گفتم ما مقدارکمی از دارو را استفاده کریدم و هفته ها دوام داشت، و این اثر در دارو های ضد افسردگیاصلا مشاهده نمی شود.
اما تقریبا مشابه اثری میباشد که درواکسن های ایمنی بدن وجود دارد. پس در واکسن های ایمنی بدن،شما واکسن را می زنید و سپس هفته ها، ماه ها، سال ها بعد، که در معرض باکتری قرار گرفتید، واکسن نیست که از شما محافظت می‌کند. سیستم ایمنی بدن خودتان است که در مقابل باکتری با آن می جنگدمقاوت وانعطاف پذیری ایجاد کرده است، و شما هیچگاه خود بیماری را دریافت نمی‌کنید که بسیار با روش درمان ما متفاوت میباشد. این طور نیست؟ در آن مورد شما بیماری را میگیرید و در معرضباکتری قرار می گیرید، مریض می شوید و سپس یک آنتی بیوتیک مصرف می کنید که آن را درمان می کند، و هدف آن داروها این است که باکتری را نابود کنند. یا مشابه چیزی که قبلا گفتمدرباره این مسکن، شما چیزی را مصرف می کنید که علائم بیماریرا سرکوب می کند، اما عفونت زمینه ای را درمان نمی کند، و تنها در زمانی که آن را مصرف می کنیدحالتان بهتر است، که دلیل می شود از آن مداوم استفاده کنید. و در زمینه افسردگی و PTSD -- این جا معرض استرس را می بینید -- در این جا ما تنها درمان مسکنی داریم. داروهای ضد افسردگی تنها علائم بیماری را سرکوب میکنند. و این دلیل مصرف دائمی آنها می‌شود به مدت عمر بیماری، که در اکثر مواقع به میزان عمر خودتان است.
ما اسم داروهای افزایش دهنده مقاومتان را«پاراواکسین» گذاشته‌ایم که معنی همانند واکسن میباشد، زیرا به نظر می رسد که این پتانسیل را دارند که درمقابل استرس محافظت کند و از ایجاد افسردگی و استرس پس از سانحه در «موش ها» جلوگیری کنند. همچنین تمامی داروهای ضد افسردگی پاراواکسین نیستند. ما پروزک را نیز امتحان کردیم، و آن هیچ تاثیری نداشت.
پس اگر آن نتیجه را برای انسان هادر نظر بگیریم ما شاید بتوانیم از افرادی که به احتمال زیاد در معرض اختلال های ناشی از استرس مانند افسردگی و PTSD میباشند،محافظت کنیم. پس یعنی امدادگرهایی که اول به صحنه می‌رسندو آتش نشان ها، پناهندگان، زندانیان و نگهبانان زندان، سربازها و هرکه به ذهنتان می رسد.
و برای این که با میزان شیوع اینبیماری شوید، بار جهانی بیماری در سال ۲۰۱۰ معادل 2۲/۵ تریلیون دلار برآورد شده بود، و از آنجایی که مزمن نیز هستند، هزینه آن در حال افزایش است و احتمال دادهمی شود تا شش تریلیون دلار در ۱۵ سال آینده افزایش یابد.
همانطور که قبلا گفتم، پیدا کردن کاربردی جدید برای چیزی به دلیل تعصبات قبلیمان کار سختی می باشد. کالیپسول نام دیگری نیز دارد، کتامین، که به نام دیگری نیز شناخته است، اسپشال کی، که نام یک مواد مخدر در کلاب ها می باشد. همچنان از آن سراسر دنیا به عنوان داروی بیهوشی استفاده می کنند. برای کودکان و در میدان جنگ از آن استفاده می کنیم. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه دارویبیشتر مصرف شده میباشد، زیرا تاثیری بر تنفس ندارد، در لیست ضروری ترین دارو های سازمانبهداشت جهانی قرار دارد.
اگر ما کتامین را به عنوان پاراواکسین ابتداکشف کرده بودیم، تولید آن برایمان بسیار ساده می بود، اما در حال حاضر باید با تمرکز کاربردی و طرز فکرمان که تداخل دارند مقابله کنیم. خوشبختانه این تنها ترکیبی نیستکه ما پیدا کرده ایم که این ویژگی های پیشگیری کننده وپاراواکسینی را دارند، اما تمامی داروها یا ترکیب هایی که ما پیدا کرده ایم، کاملا نوین می باشند. اما باید روند تصویب FDA را طی کنند -- که اگر موفقیت آمیز بود می توان برای انسان ها نیز استفاده شود. و این روند سال ها طول می کشد. پس اگر نتیجه سریع تر مد نظر داریم، کتامین در حال حاضر تائیدیه FDA را دارد. آن عمومی و در دسترس هم می باشد. ما می توانیم آن را در مدت زمان و با هزینهکمتر تولید کنیم.
اما فراتر از تمرکز کاربردی و طرز تفکر، چالش بزرگ دیگری در تولید دوبارهداروها وجود دارد، که خط مشی می باشد. هیچ انگیزه ای برای شرکت ها داروسازیوجود ندارد که یک دارو عمومی و بدون حق ثبت باشد ودیگر منحصر بفرد نباشد را تولید کنند، زیرا برای آنها سودی ندارد. و این تنها در زمینه کتامین نیست و برای همه ی داروها صحیح است. به هر حال، خود این ایدهدر زیمنه روانپزشکی کاملا نوین است، استفاده از داروها برای جلوگیری ازبیماری های روانی به جای درمان کردن آنها.
این امکان وجود دارد که ۲۰ ، ۵۰ یا۱۰۰ سال دیگر، به یاد وضیعت فعلی افسردگی و PTSDمی افتیم همان گونه که به یاد آسایشگاه سل می افتیم به عنوان اتفاقی در گذشته، امکان دارد این ابتدای پایاناپیدمی سلامت روان باشد.
اما همان طور یک دانشمند بزرگ گفت، « فقط یک نادان از همه چیز مطمئن می باشد یک عاقل همیشه حدس می زند.»
خیلی ممنون از همگی.
(تشویق حضار)
