آیا در بحران چاقی مفرط مشکل بزرگتری نهفته است؟
متن سخنرانی :
هيچوقت آن روز را فراموش نمی‌كنم که در بهار سال ٢٠٠٦ در بيمارستان جان هاپكينز دستیارجراح بودم، و مسئول دریافت تماسهای اورژانسی. حدود ساعت ۲بامداد به اورژانس پیج شدم و در آنجا زنی را با زخم پای دیابتی دیدم. هنوز می توانم آن بوی گوشت گندیده را حس کنم در حالی که داشتم پرده را پس بزنم تا او را ببینم. و همه آنجا موافق بودند که آن زنخیلی مریض بود و باید در بیمارستان میماند. جای سوال نداشت. اما سوالی که از من پرسیده شد متفاوت بود، این که آیا لازم بود قطع عضو شود؟الان که به آن شب فکر میکنم، بطرز نامیدانه ای دوست دارم بگویم که آن زن را آن شب با همان همدردی و دلسوزی درمان کردم که به تازه عروس ۲۷ ساله نشان دادم که بخاطر کمر درد سه شب قبل به اورژانس آمده بود. و معلوم شد که سرطان لوزالمعده دارد. در مورد او، می‌دانستم که کاری نیست که از دستم بربیاید که واقعا جانش را نجات دهد. سرطانش خیلی پیشرفته بود. اما متعهد بودم که هر کاری از دستم بر میامد را انجام دهم تا احساس راحتی کند. برایش یک پتوی گرم آوردم و یک فنجان قهوه. برای والدینش هم قهوه آوردم. اما مهمتر از همه، اینکه هیچ قضاوتیرا به او منتقل نکردم چون مشهود بود که کاری نکرده بود تا این اتفاق برایش بیفتد. پس چرا اینطور بود که درست چند شب بعد در همان اتاق اورژانس بودم و مصمم بودم که بیمار دیابتیکی من بحق باید قطع عضو میشد، چرا اینطور تلخ تحقیرش کردم؟
میدانید برخلاف زن شب قبل این زن دیابت نوع ۲ داشت. چاق بود. و ما می دانیم که از خوردن زیاد و وزرش نکردن کافی است، نه؟ منظورم این است که کاملا واضح است. وقتی داشتم به او در تخت نگاه می‌کردم، با خودم فکر کردم اگر فقط کمی بخودت اهمیت میدادی الان در این وضعیت در آستانه قطع پا با دکتری نبودی که قبلا هیچوقت او را ندیدی.
چرا در قضاوت کردن درباره او بخودم حق می‌دادم. واقعا دوست دارم بگویم که نمیدانم. اما راستش اینطور نیست. میدانید در اوج تکبر جوانی، فکر می‌کردم مشکلش را میدانم. در خوردن زیاده روی کرده. بدشانس بود. دیابت گرفته. پرونده مختومه بود.
جالب این که، در آن برهه از زندگی من مشغول تحقیق درباره سرطان بودم، دقیقتر این که تداویهای بر پایه ایمنی برای ملانوما بود، و در آن جهان راستش یاد گرفته بودمهمه چیز برایم سوال باشد، همه فرضیه ها را به چالش بکشم و آنها را تا بالاترین حد ممکن از استاندارهای علمی نگه دارم. بااینحال وقتی صحبت ازیک بیماری مثل دیابت بود که آمریکاییها را ۸ برابر بیشتر از سرطان پوست می کشد، هیچ وقت آن باور متعارف را یکبار هم زیر سوال نبردم. راستش فرض من این بود که توالی آسیب شناسیحوادث تکلیف علم را روشن می‌کرد.
سه سال بعد، فهمیدم چقدر اشتباه می‌کردم. اما این بار خود بیمار بودم. علی رغم سه الی چهار ساعت ورزش روزانه و دنباله روی از هرم غذایی کلی اضافه وزن پیدا کردم و دچار مرضی شدم به اسم سندرم متابولیک. احتمالا بعضی از شما درباره آن شنید‌ه‌اید. مقاومت به انسولین پیدا کرده بودم.
میتوانید به انسولین بعنوان این هورمون اصلی فکر کنید که درباره این که بدن ما باغذایی که می‌خوریم چه کند را تنظیم میکند، این که آن را بسوزاند یا ذخیره کند. اصطلاحا جزء بندی سوخت نام دارد. اکنون ناکارایی در تولید انسولین کافیبا زندگی ناسازگار است. و مقاومت به انسولین همانطور کهدر نام آن مشخص است وقتی است که سلولهای شما شدیدا به انسولین که سعی دارد کارش را انجام دهدمقاومت نشان می دهند. زمانی که در مقابل انسولین مقاوم شدید در آستانه ابتلا به دیابتقرار می‌گیرید، که زمانی اتفاق میفتد که لوزالمعده شما در برابر این مقاومت کم میاورد و انسولین کافی تولید نمی کند. بعد فشار خون شما شروع به بالا رفتن میکند و یک سلسله از حوادث مرض شناسی اتفاق میفتد که کنترلشان از حلقه خارج شده و می‌توانندمنتهی به امراض قلبی، سرطان، حتی آلزایمر و قطع عضو شوند، درستمثل آن زن چند سال قبل.
با این وحشت سریع مشغولتغییر دادن رژیم غذایم شدم، با جمع و تفریق کردناغلب چیزهایی که اکثرا برایتان جای شگفتی دارد. این کار را کردم و حدود۱۸ کیلو کم کردم،بدون کمترین ورزشی. همانطور که می‌بینید من دیگر اضافهوزن ندارم. مهمتر این که، به انسولین هم مقاومت ندارم.
اما از همه مهمتر این است که من ماندم و سه سوالی که همیشه با من است: چرا این اتفاق برای من افتاد که همیشه انقدر مراقب بودم؟ آیا این که باور رایج درباره تغذیه درباره من ناموفق بود آیا درباره افراد یگر هم صدق می کرد؟ و درادامه این پرسشها، وسواس دیوانه واری پیدا کردم در تلاش برای فهم رابطه حقیقی بین چاقی مفرط و مقاومت در برابر انسولین.
الان اکثر محققان متعقدند که چاقی مفرط دلیل مقاومت به انسولین است. از جنبه منطقی اگر بخواهیدمقاومت به انسولین را مداوا کنید، باید وزن شخص را پایین بیاورید، نه؟ چاقی مفرط را مداوا می کنید. اما اگر آن را واروانه کنیم چطور؟ اگر چاقی مفرط اصلا دلیل مقاومت به انسولین نباشد چطور؟ درواقع، اگر نشانه یک مشکل عمیقتر باشد چه، نوک یک کوه یخی؟ میدانم دیوانه‌وار به نظر می‌رسدچون ما ظاهر در وسط یک اپیدمی چاقی مفرط قرار داریم. چطور میشود اگر چاقی مفرطمکانیزم روبرو شدن برای یک مشکل خیلی خبیث‌تری باشد که زیر سلولها در جریان است؟ قصدم این نیست که بگویم چاقی مفرط بی‌آزار است اما میخواهم نشان دهم که شاید در مقایسهبا دیگر شیطان متابولیکی، کمتر خطرناک است.
میتوانید مقاومت به انسولین را ظرفیتکاهش یافته سلولهایمان نسبت به جیره سوخت درنظر بگیرید، همانطور که لحظه‌ای قبل اشاره کردم، آن کالریهای را مصرف می‌کنیم را برداشته و برخی را بدرستی میسوزاند و برخیرا بدرستی ذخیره میکند. زمانی که به انسولین مقاوم شویم هم‌ایستایی در آن توازن از این وضعیت منحرف میشود. پس وقتی انسولین به سلولی بگوید که میخواهم انرژی بیشتری بسوزانی، سلول آن را ایمن تلقی میکند، در واقع می‌گوید، «نه متشکرم، راستش لازمه این انرژی را ذخیره کنم.» و چون سلولهای چربی درواقع فاقد اکثریت پیچیدگی مکانیزم سلولی موجوددر سلولهای دیگر هستند، احتمالا بهترین مکان برای ذخیرهآن هستند. بنابراین برای بیشتر ما، حدود ۷۵ میلیونآمریکایی پاسخ مناسب به مقاومت به انسولین شاید در واقع ذخیره آن در قالب چربی است و نه برعکس. ابتلا به مقاومت به انسولیندر پاسخ به چاقی.
این واقعا یک تمایز نامحسوس است، اما پیامدش می‌تواند عمیق باشد. مقایسه پایین را تصور کنید: به کبودی که روی قلم پایتان‌ایجاد شدهفکر کنید که نتیجه کوبیدن تصادفی آن به میز مبلهاست. مسلما کبودی خیلی دردناک است و مطمئنا از آن لکه بدرنگ دلخوشی ندارید، اما خب همه میدانیم که آن کبودی مورد نظر مشکل خاصی نیست. در واقع، برعکس هم است. یک واکنش سالمبه ضربه، همه این سلولهای ایمن به محل زخم هجوم می‌برند تا آوار سلولی را درمان کنندو از شیوع عفونت به جاهای دیگر بدن جلوگیری کنند. حالا تصور کنید که کبودیها را مشکل در نظر می‌گرفتیم، و یک دم و دستگاه پزشکی عظیم و الگوی رفتاری جهت درمانکبودیها راه می‌انداختیم: کرمهای پوشش دهنده، مسکن‌ها و غیره، در حالیکه از این واقعیت چشم پوشی می‌کردیم که آدمها هنوز قلم پایشانرا به میز مبل می‌کوبند. چقدر بهتر بود اگر علت را درمان می‌کردیم-- با گفتن این به آدمهاکه موقع راه رفتن دراتاق‌نشیمن حواسشان را جمع کنند-- تا به معلول؟ تخیص درست علت و معلول است که در جهان تاثیرگذار است. تشخیص اشتباه، و صنعت دارویی کماکان می‌تواند به نفع سهامداران آن باشد اما تاثیی در بهبود کبودی‌های قلم پایمردم ندارد. علت و معلول.
بنابراین پیشنهادم این است شاید ما تشخیص غلط علت و معلول زا در چاقی مفرط و مقاومت به انسولین داریم. شاید از خودمان بپرسیم، آیا ممکن است که مقاومت به انسولین باعث افزایش وزن و امراض مرتبط به چاقی مفرط باشد، حداقل در بیشت آدمها؟ چطور میشود اگر چاقی مفرطتنها یک واکنش متابولیک به چیز تهدیدآمیزتری باشد، یک اپیدمی نهفته، چیزی که باید نگرانش باشیم؟
بیایید به چند واقعیت الهام‌گر نگاه کنیم. میدانیم که ۳۰ میلیون آمریکایی مبتلا به چاقی مفرط در ایالات متحده مشکل مقاومت به انسولین را ندارند. و راستی آنها بهیچوجه نسبت به افراد لاغر در معرض ابتلا به بیماری بیشتریقرار ندارند. همینطور میدانیم که شش میلیون آدم لاغر در ایالات متحده هستند که به انسولین مقاومهستند، و راستی آنها حتی در معرض خطر بیشتریدر ابتلا به امراض متابولیکی که لحظه‌ای پیش ذکر کردم، قرار دارند تا همتایان مبتلا به چاقی مفرطشان. الان من دلیلش را نمیدانم اما شاید برای این باشد که در موارد آنها، سلولهایشانبه درستی تشخیص نمی‌دهد که با انرژی اضافه چه کند. پس میتوانید چاق مفرط باشیدو مقاوم به انسولین نباشید و لاغر باشید و مقاوم به انسولین، که پیشنهاد میکند چاقی مفرطشاید تنها یک پروکسی باشد برای آنچه در جریان است.
پس شاید ما در جنگی اشتباهی هستیم، نبرد با چاقی مفرط بجای مقاومت به انسولین؟ حتی بدتر این که با سرزنش کردن چاقی مفرط قربانیهای آن را سرزنش کنیم؟ چطور میشود اگر برخی از ایدههای بنیادی ما درباره چاقی مفرط غلط باشند؟
شخصا، دیگر نمی توانم تجملتکبر داشتن را تحمل کنم، چه برسد به تکبر قطعیت. من ایده خودم درباره آنچه میتواندقلب این ماجرا باشد را دارم اما به نظر بقیه هم مشتاقم. الان فرضیه من که معمولا بقیه درباره آن سوال میکنند این است. اگر از خود بپرسید که یک سلول وقتی مقاوم به انسولین میشود تلاش میکند خودش را از چی محافظت کند پاسخ شاید خیلی هم غذا نباشد. احتمالا بیشتر گلوکوز است: قند خون. الان میدانیم که نشاسته و غلات تصفیه شده در کوتاه مدت قند خون را بالا می‌برند، و حتی این دلیل هم وجود دارد که شکر مستقیما منجر به مقاومت انسولینی شود. پس اگر این پروسه های فیزیولویکی را به کار بگیرید، این فرضیه را خواهم داشت که احتمالا مصرف بالای نشاسته و غلات تصفیه شده است که باعث اپیدمی چاقی مفرط و دیابت میشود، اما البته از طریق مقاومت به انسولین و نه صرفا فقط پرخوری و کم تحرکی.
وقتی چند سال پیش ۱۸ کیلو کم کردم، صرفا با محدود کردن آن چیزها بود، که قبول نشان دهنده این است که غرض من بر پایه تجربه شخصی است. اما این به معنای اشتباه بودن غرض من نیست، مهمتر از همه، همه اینها رامیتوان از جنبه علمی آزمایش کرد. اما گام اول پذیرفتن این احتمال است که باورهای فعلی ما درباره چاقی مفرط، دیابت و مقاومت به انسولینمی‌تواند اشتباه باشد و بنابراین باشد آزمایش شود. من حرفه‌ام را روی این قضیه شرط می‌بندم. امروز، همه وقتم را به کار کردن روی این مشکل اختصاص دادم، و هر جایی که علم من را ببرد خواهم رفت. تصمیم گرفته آنچه دیگر نمی‌توانمو نخواهم انجام داد تظاهر به داشتن جوابهاست وقتی که ندارم. بحد کافی از دانستن آنچه نمی دانم کوچک شده ام.
سال گذشته، بحد کافی خوش شانس بودم که با بهترین تیم از محققان چاقی و دیابت کشور روی این مشکل کار کنم و بهترین بخش آن مثل این است که آبراهام لینکلن خودش را با تیمی ازحریفانش احاطه کند. این کاری بود که ما کردیم. ما یک تیم از رقبای علمی را استخدام کردیم، بهترین و درخشانترینی که فرضیه‌های متفاوت درباره جوهر این اپیدمی دارند. بعضی فکر میکنند بخاطر مصرف کالری خیلی زیاد است. بقیه فکر می کنند بخاطر چربی بالا در تغذیه است. برخی هم فکر میکنند بخاطر نشاسته و غلات تصفیه شده است. اما این تیم چند رشته‌ای متشکل از محققان بشدت بدبین و بی‌نهایت بااستعداد در دو چیز باهم موافقند. نخست این مشکل صرفا خیلی ساده استتا به نادیده گرفتن آن ادامه دهیمچون فکر می کنیم پاسخ را میدانیم. و دو اگر قصد داریم اشتباه کنیم، اگر قصد داریم با بهترین آزمایشاتیکه علم پیشنهاد میکند دانایی معتارف را به چالش بکشیم، قادر به حل این مشکل هستیم.
میدانم که داشتن یک جواب صحیح الان وسوسه برانگیز است، یک جور اقدام یا سیاست، یک نوعتجویز رژیمی-- این را بخور، آن را نخور-- اما اگر بخواهیم درستکار کرده باشیم، لازم است که کارعلمی دقیقتری انجام شود قبل از این که نسخه تجویز کنیم.
خلاصه این که تیم تحقیقی ما در این رابطه روسی سه موضوع یا پرسش تمرکز کرد. نخست، چطور انواع خوراکیهاییکه مصرف می‌کنیم روی سوخت و ساز بدن،هورمونها وآنزیمها و مکانیزمهای مولکولی پیچیده اثر دارند؟ دوم، با این اطلاعات آیا افراد قادر به ایجاد تغییرات لازم در رژیم خود به روشی ایمن و عملی خواهند بود؟ و سرانجام، وقتی تشخیص دهیمچه تغییرات امن و عملی آدمها می تواننددر رژیم خود انجام دهند، این که چطور می‌توانیم رفتارشان را در آن جهت پیش ببریم پس بیشتر حالت پیش فرض را خواهد یافت تا استثنا، نه؟ صرف این که بدانید چه کار می‌کنید بهاین معنا نیست که همیشه باید همانرا انجام دهید. بعضی وقتها لازم است سرنخهاییرا به آدمها داد تا آن را آسانتر کند و باور کنید یا نه از جنبه علمی هم قابل بررسی است.
نمیدانم این سفر چطور تمام خواهد شد، اما حداقل آنچه بیشتر برایم روشن است، این است که ما نمی‌توانیم بیماران دارای اضافه وزن و مرض قند خود را سرزنش کنیم آنطور که من کردم. اغلب ما درواقع می‌خواهیمکار درست را انجام دهیم، اما آنها باید بدانند که آن چیست، و باید موفقیت آمیز باشد. رویای روزی را دارمکه بیماران ما بتوانند از شر کیلوهای اضافه خود راحت شوند و خود را در مقابل مقاومت انسولینیدرمان کنند، چون ما بعنوان علمای طب خود را از سنگینی بار ذهنی اضافی رها کردیم و خود را بحد کافی در مقابل مقاومت ایده جدید در بازگشت به ایده اولیه‌مان درمان کردیم . ذهن باز، جسارت در دور ریختن ایده های قدیمی که دیگر کارایی ندارند، و درک این که حقیقت علمی قطعی نیست و مدام در حال تکامل است. دنباله رو این میسر بودن برای بیماران ما و علم بهتر است. اگر چاقی مفرطی چیزی بیش از یک پروکسی برای بیماری متابولیک نیست، چه فایده‌ای دارد که بخواهیمآدمهای حامل این پروکسی را تنبیه کنیم.
گاهی به آن شبی که هفت سال قبل دربخش اورژانس گذراندم فکر میکنم. آرزو میکنم می‌توانستم دوبارهبا آن زن صحبت کنم. دوست دارم به او بگویمکه تا چقدر متاسفم. باید بگویم که بعنوان پزشک من بهترین مراقبت بالینی را که میسر بود ارائه کردم، اما بعنوان یک انسان، من شما را مایوس کردم. شما نیازی به قضاوت و تحقیر من نداشتید. شما به همدلی و شقفت من نیاز داشتید، و بیش از همه به پزشکی نیاز داشتید که مایل باشد این را در نظر بگیرد که شاید شما سیستم را مایوس نکردید. شاید سیستمی که من بخشی از آن بودم، شما را مایوس می‌کرد. اگر الان مشغول تماشای این هستید، امیدوارم عذرخواهی من را بپذیرید.
(تشویق)
