چگونه ناملایمات دوران کودکی بر روی بهداشت فرد در تمام طول عمر اثر می گذارد ؟

در نیمه دهه ۹۰ گروه CDC و Kaiser Permanente عارضه ای را کشف کرد که به صورت قابل توجهی ریسک ابتلا به ۷ مورد از ۱۰ مورد از دلایلاصلی مرگ در ایالات متحده را افزایش می دهد. در دوزهای بالا، بر کارکرد مغز، سیستم ایمنی، سیستم هورمونی، و حتی نحوه خواندن و باز سازی DNA تاثیر می گذارد. کسانی که در معرض میزان بالای این عارضه قرار گرفته اند ۳ برابر ریسک بیماری قلبی و سرطان ریه داشته و ۲۰ سال امید به زندگی کمتری دارند. و با این وجود، پزشکان امروزه برای غربالگرییا درمان آن آموزش ندیده اند. حال، عارضه ای که من در مورد آن صحبت می کنمیک آفت کش یا بسته شیمیایی نیست. بلکه یک آسیب دوران کودکی است.
خب. اینجا صحبت از چه نوع آسیبی است؟ صحبت من درباره مردود شدن در یک آزمون یاباخت در یک بازی بسکتبال نیست. من در مورد تهدیدات خیلی شدید یا فراگیرحرف میزنم که دقیقا به اعماق وجودمان نفوذ کرده وفیزیولوژی ما را تغییر می دهند:
چیزهایی مثل سوء استفاده یا بی توجهی، یا بزرگ شدن با والدینی که مشکلی روحی یا اعتیاد به مواد دارد است.
حال، زمان زیادی است که من این چیزها را با دیدگاهی که آموزش دیدهبودم دیدم، یا به صورت مشکل اجتماعی--به عنوان مددکار اجتماعی-- یا به صورت بیماری روحی--به عنوان مددکار سلامت روحی، و بعد اتفاقی افتاد که مرا وادار به بازبینیکل روشم کرد. وقتی دوره دستیاری من به پایان رسید می خواستم جایی برم که احساس کنم واقعابه حضور من نیاز هست، جایی که بتوانم تغییری ایجاد کنم. بنابراین برای کار در مرکز پزشکی کالیفرنیاپسیفیک آمدم، یکی از بهترین بیمارستان های خصوصیدر کالیفرنیای شمالی، و با هم، کلینیکی در "بی ویو هانتر پوینت" Bayview-Hunters Point افتتاح کردیم، یکی از فقیرترین و محروم ترین محله ها در سان فرانسیسکو. قبل از این، تنها یک پزشک کودکان در کل" بی ویو" Bayviewوجود داشت که به بیش از۱۰٫۰۰۰ کودک خدمات ارائه میکرد، پس ما دفتر را راه انداختیم و توانستیم مراقبت هایی با کیفیت بالا ارائه کنیم بدون توجه توانایی پرداخت بیماران. خیلی جالب بود. ما نابرابری های معمول درسلامتی را هدف قرار دادیم: دسترسی به مراقبت، نرخ ایمن سازی،نرخ بستری شدن در بیمارستان آسم، و به همه ارقامی که میخواستیم رسیدیم. ما به خودمان خیلی افتخار می کردیم.
اما بعد من متوجه یک رویه نگران کننده شدم. بسیاری از کودکان برای ای دی اچ دی ADHD به من رجوع داده می شدند، و یا همان"اختلال رفتاری ناشی از کمبود توجه،" اما وقتی شرح حال کامل و معیانه فیزیکیانجام دادم، متوجه شدم که بسیاری از بیمارانم را، بیماراختلال رفتاری کمبود توجه،نمیتوانم بنامم. بیشتر کودکانی که می دیدم، یک آسیب شدید راتجربه کرده بودند که حس می شد مشکل چیز دیگری است. یک چیزی مهمی که من پیدایش نمی کردم.
پیش از دوران دستیار پزشکی، من یک کارشناسیارشد در سلامت عمومی گرفتم، و یکی از چیزهایی که به شما در این دورانیاد می دهند این است که اگر شما یک پزشک هستید و ۱۰۰ کودک را میبینید که همه از یک چاه آبمی نوشند، و ۹۸ نفرشان اسهال گرفتند، شما می توانید نسخه بنویسید و دوزهای متعدد از آنتی بیوتیک تجویز کنید، یا اینکه بروید و بپرسید،"توی این چاه چه خبره؟" بنابراین من شروع کردم به خواندن هر چیزیکه می توانستم پیدا کنم در مورد اینکه چه طور قرار گرفتن درمعرض ناملایمات بر رشد مغز و بدن کودکان تاثیر می گذارد.
و بعد یک روز، همکارم وارد اتاق من شد، و گفت، " دکتر برک، شما این را دیدین؟" در دستش یک کپی از مطالعه تحقیقاتی بود با نام مطالعه تجارب عوارض دوران کودکی. اون روز شیوه طبابت من و در نهایت زندگیحرفهای من را تغییر داد.
مطالعه تجارب عوارض دوران کودکی چیزی است که همه باید در مورد آن بدانند. این مطالعه توسط دکتر وینس فلیتی در Kaiserو دکتر باب آندا در CDC انجام شده است، آن ها با هم،از ۱۷٫۵۰۰ بزرگسال درمورد سابقه مواجهه با چیزی که به آن "تجربه عوارض دوران کودکی"یا ACEs می گویند را پرسیدند. این عوارض شامل سوء استفاده فیزیکی، احساسیو جنسی، بی توجهی جسمی یا احساسی، بیماری روانی والدین،اعتیاد به مواد مخدر، حبس وجدایی یا طلاق والدین؛ یا خشونت خانگی می شود. به ازای هر پاسخ مثبت، یک نمره به نمرهACE شما اضافه می شود. و کاری که بعد انجام دادند این بود که ارتباط این نمره ACE را با سلامتی فرد محاسبه کردند. نتیجه قابل توجه بود. دو مورد: شماره یک، ACEs فوق العاده شایع است، ۶۷ درصد جمعیت مورد بررسی حداقل یک ACEداشتند، و ۱۲/۶ درصد، یعنی یکی از هر هشت نفر،چهار یا بیشتر مورد ACEs داشتند. مورد دومی که به آن دست یافتند این بود که بین میزان ACE و سلامت ارتباط وجود دارد: هرچه میزان ACE بالاتر، سلامت کمتر است. برای کسی که رتبه ACE او حداقل ۴ باشد، خطر نسبی ابتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی دو و نیم برابر کسی است که رتبه ACE صفر دارد. درمورد هپاتیت هم دو و نیم برابر بود. در مورد افسردگی، چهار و نیم برابر بود. درمورد خودکشی، ۱۲ برابر بود. فردی یا ۷ مورد یا بیشتر از ACE سه برابر خطر سرطان ریه داشت و سه و نیم برابر بیماری قلبی، کشنده ترین بیماری در ایالات متحده،
خب، البته این معنادار است. برخی از مردم به این اطلاعات نگاه می کنند و می گویند،"دست بردار. اگر بچگی سختی داشته باشی،احتمال دارد که سیگار بکشی و مشروب بخوری و اینکارها را بکنیو سلامتی ات را به خطر بیندازی. اما اینها علمی نیستند.اینها تنها رفتار بد هستند."
معلوم شد که دقیقا این پایه علمی دارد. امروزه ما بهتر از قبل درک می کنیم که چگونه در معرض ناملایمات قرار گرفتن تاثیر بر رشد مغز و بدن در کودکی می گذارد. تاثیر آن بر مناطقی مانندهسته اکومبنس در مغزاست، مرکز لذت و پاداش مغز که مرکز وابستگی به مواد مخدر می باشد. این مانع عمل قشر جلویی کرتکس مغز، که برای کنترل و بر انگیختنو اجرا و منطقه حیاتی برای یادگیری است می شود. و در اسکن ام ار آی، تفاوت قابل سنجشی را در بادام مغز، مرکزی که محل واکنش به ترس است می بینیم. بنابراین دلایل واقعی عصبی وجود دارد که چرا درافراد در معرض نا ملایمات بیشتر احتمال اینکه رفتار خطرناک بکنند بیشتر هست، و دانستن این پر مهم هست.
اما معلوم شد حتی اگر اینها درگیر هیچ رفتار پر خطری هم نشوند، احتمال درگیر شدن با بیمارهای قلبی را دارند. دلیل این کار این است که بامحور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، سیستم واکنشی بدن و مغز است که واکنش جنگ و گریز ما را مدیریت می کند. این چگونه کار می کند؟ خب، تصور کنید که در یک جنگل راه می روید و یک خرس می بینید. بلافاصله، هیپوتالاموس شماسیگنالی به هیپوفیز شما می فرستد، و آن سیگنالی به غده آدرنال شما می فرستد و می گوید هورمون های استرس!آدرنالین! کورتیزول را آزاد کن! " خب قلب شما شروع به تپش می کند، مردمک گشاد میشود و به راحتی نفس می کشید و آماده می شوید تا یا بجنگید یا فرار کنید. و این عالیه اگر شما در جنگل باشید و یک خرس آنجا باشد. ( خنده تماشاگران) اما مشکل اینه که اگر خرس هر شب بیاید به خانه شما ، و این سیستم بارها و بارها فعال شود، در این حالت این سیستم از وضع سازگاری و بقا به حالت ناسازگاری، یا آسیب رسان به سلامت تبدیل می شود. بخصوص کودکان نسبت به این تکرار فعالیت اضطراب زا حساس هستند، زیرا مغز . بدن آنها در حال رشد است. ناملایمات شدید نه تنها تاثیر می گذاردبر ساختار مغز و عملکرد آن بلکه بر سیستم ایمنی در حال رشد وسیستم هورمونی در حال توسعه نیز و حتی روشی که دی ان ای ما خواندهو دوباره ساخته می شود.
خب در مورد من، این اطلاعات تمامی آموزهای قبلی مرا بکنار انداخت، زیرا هنگامی که مکانیسمیک بیماری را فهمیدیم، هنگامی که مانه تنها مسیر مختل شده، بلکه چگونگی ایجاد آن را بدانیم آنگاه وطیفه ما دکتر ها هست که از دانش برای جلوگیری از بیماری و در مان آن استفاده کنیم. خب این کاری بود که ما کردیم.
در سانفرانسیسکو، ما مرکز سلامتی جوانان را ایجاد کردیم تا اثرات ACEو آلاینده های مرگبار را پیشگیری ،غربال ومداواکنیم. ما غربال کردن عادی تمام فرزندان خودمان را را از نظر فیزیکی آغاز کردیم، زیرا میدانستم اگر بیمار من دچاره بیماری ACE درجه چهارباشد، احتمال ابتلا به هپاتیت یا copdیک و نیم برابر شده، چهار و نیم برابر احتمال ابتلا به افسردگی بیشتر گردیده، احتمال خودکشی در او دوازده برابرمی شود. در مقاسه با بیمارانی که ACE انها صفر است. میدانم چه وقت در اتاق معاینه من است. برای بیمارانمان که در غربالگری مثبت باشند، ما تیمهای درمان چند جانبه داریم، انها برای کاهش شدت بیماری تلاش کرده، و درمان نشانه های بیماری با بهترین متدها،شامل سرکشی بالینی،خدمات هماهنگ پرستاری، مراقبت بهداشت روانی،تغذیه اقدامات کلی ، و بله ،در مواقع لزوم درمانمیکنند. ما همچنین والدین را اموزش میدهیمدرباره اثرات ACE،اثرات عوامل مرگبار شبیه همان در پوش گذاشتن پریزهای برق،یا جلوگیری از مسمومیت با سرب، در بیماران دیابتی و اسم توجه ویژه میکنیم شاید انها نیازمند درمان قویتری باشند، که تغییراتی در سیستم ایمنی و هورمونی انها ایجاد کند.
پس وقتی به این علم واقف شویدچیزی که اتفاق می افتد این است که میخواهید از بلندی جار بزنید، چون موضوع تنها بچه های Bayview نیست. میدانم دیگران هم این را شنیده اند، غربالگری عادی،تیمهای درمان چند وجهی، مسابقه برای قراردادهای درمان کلینیکی موثر خب،اینها اتفاق نیفتادند. و این درس بزرگی برای من بود. انچه فکر می کردم شبیهبهترین عمل ساده کلینیکی بود حالا پی بردم ان یک جنبش است. بگفته دکتر رابرت بلاک، رییس سابق اکادمی پزشکی کودکان امریکا، "تجربیات نامساعد دوران کودکی" اولین و بزرگترین تهدید بیان نشدهبهداشت عمومی است که امروز مردم با ان مواجه هستند". برای بسیاری از مردم این صحنه وحشتناکیه. حد واندازه مشکل انچنان بزرگهکه سخته حتی برای طرح ان فکر کنی. اما از دید من، براستی مایه امیدواریه، وقتی که ما چارچوب درستی داریم، وقتی میفهمیم این یک بحران بهداشت عمومیه، ما می توانیم برای حل مشکل راهکارهای مناسب پیشنهاد بدهیم. از دخانیات گرفته تا مسمومیت با سربتا اچ ای وی /ایدز. امریکا سابقه محکمی دارد در طرح مشکلات بهداشت عمومی اما جایگزینی ان موفقیتها با ACEها و عوامل مرگبار عزم و پشتکار لازم دارد، اگر به پاسخی که مردم تا حالا داده اندنگاه کنم، تعجب میکنم، چرا این موضوع را جدی نگرفته ایم؟
میدانید جدی نمی گیریم اولا، بخاطر این که در مورد ما صدق نمی کنه. چون مشکل بچه های همسای است . غریب است ،چون داده ها ان را ثابت نمی کنند. تحقیق اصلی ACE روی جمعیتی انجام شد که هفتاد در صد ان سفید پوست بود، هفتاد در صد فارغ التحصیل دانشگاه بود . وقتی ،بیشتر که با مردم صحبت کردم، فکر میکنم موضوع را وارونه فهمیده ام اگر از شما بپرسم چند نفر در این اتاق در خانواده ای که یکی از اعضای اناز بیماری روانی رنج میبرده بزرگ شده؟ قول میدم دستهای کمی بالا بره. حالا اگر بپرسم چه تعداد والدینی مشروبخوار داشته اند، یا باور داشته اند تنبیه فیزیکی درست است قول میدهم دستهای بیشتری بالا می رود. حتی در این اتاق نیز، این موضوعاکثر ما را متاثر میکند، کم کم باور میکنم موضوع را نادیده میگیریم چون در مورد ما صدق میکند. شاید بخواهیم برای اسان شدن کار از زیر بار شانه خالی کنیم چون دلمان نمی خواهد بهش بپردازیم. ما ییماری را ترجیح می دهیم.
خوشبختانه، پیشرفتهای علمی،بی پرده بگویم،واقعیتهای اقتصادی امکان ان گزینه را کمتر می کند. شواهد علمی اشکار است: نا ملایمات اولیه بطور قابل ملاحظه ای بهداشت فردی را در طول زندگی متاثر می کند. امروزه، میخواهیم بفهمیم میشود جلو پیشرفت ناملایمات اولیه،بیماریها و مرگ زودرس را بگیریم، سی سال پس از این، بچه هایی که رقم ACE بالایی داشته باشد، یا نشانه های رفتاری انها مشخص نباشد، یا مدیریت آسم آنها مرتبط نباشد، یا آنهایی که فشار خون بگیرند، یازود هنگام مبتلا به بیماری قلبی و سرطان گردند آنقدر غیر عادی خواهد بودکه مرگ در عرض شش ماه از ایدز. مردم به وضعیت نگاه کرده خواهند گفت:"هه!چه اتفاقی آنجا افتاده؟" این قابل درمانه. این غلبه پذیره. تنها و مهمترین چیزی که امروز نیاز داریم شهامت رویارویی با مشکله وگفتن این که این واقعیت دارهو مشکل همه ماست. من باور دارم که ما خود جنبش هستیم.
متشکرم.
(کف زدن حضار)