مدل کاهش آسیب در درمان اعتیاد به مواد مخدر

اولین باری که فردی را حین تزریق مواد دیدم خوب بیاد دارم. تازه به ونکوور رسیده بودم تا یک طرح تحقیقاتی را مدیریت کنم با موضوع جلوگیری از HIVدر منطقه ای بدنام واقع درغرب مرکز شهر. محل طرح، لابی هتل پورت لند بود جایی که یک طرح مسکن حمایتی برای محروم ترین افراد شهراتاق فراهم می‌کرد، یعنی همان "بی خانمان‌ها." هیچ‌وقت آن خانم جوانی را که روی پله‌هاایستاده بود از خاطرم نمی‌رود که داشت پشت سر هم به خودش سوزن می‌زد و فریاد می‌کشید، "نمی‌تونم رگمو پیدا کنم،" در حالی که خون با شدت روی دیوار می‌ریخت.
در واکنش به این اوضاع ناامید کننده،مصرف مواد مخدر، فقر، خشونت و نرخ روز افزون HIV، دولت ونکوور در سال ۱۹۹۷، شرایط اضطراری بهداشت عمومی اعلام کرد. این اقدام، مقدمه‌ای شدبرای گسترش خدمات کاهش آسیب، توزیع سوزن بیشتر، افزایش دسترسی به متادون، و در نهایت، افتتاح مرکز تزریق تحت کنترل. اقداماتی که خطرات ناشی ازتزریق مواد را کاهش می‌دهند. اما امروز، ۲۰ سال بعد از آن ماجرا، کاهش آسیب همچنانیک مفهوم افراطی تلقی می‌شود. در برخی مناطق حمل سوزن تمیز همچنان غیر قانونی است. احتمال دستگری مصرف کنندگانخیلی بیشتر از این است که به آنها متادون درمانی را پیشنهاد کنند. پیشنهادهای اخیر دربارهمراکز تزریق ایمن در محل هایی مثل سیاتل، بالتیمور و نیویورک با مخالفت شدید مواجه شده‌اند: این مخالفت دقیقاً خلاف همه چیزهایی استکه درباره اعتیاد می‌دانیم.
خوب واقعا چرا؟ چرا هنوز روی این عقیده پافشاری می‌کنیم که تنها راه، متوقف کردن مصرف است --و اینکه مصرف هیچ نوع موادی پذیرفتنی نیست؟ چرا داستان زندگی هزاران نفر رانادیده می‌گیریم و همچنین شواهد علمی فراوانی که نشان می‌دهند کاهش آسیب مؤثر است؟ منتقدین می‌گویند کاهش آسیبجلو افراد را نمی‌گیرد تا مواد مخدر مصرف نکنند. راستش را بخواهید کل ماجرا همین جاست. بعد از انواع مجازاتهای قانونی و اجتماعی که پیشنهاد می‌کنیم، مردم همچنان مواد مصرف می‌کنندو خیلی از آنها هم می‌میرند. منتقدین این را هم می‌گویندکه از مردم غافل شده‌ایم آن هم با عدم توجه به درمان و بهبود آنها. در واقع ماجرا دقیقا برعکس است. ما از مردم غافل نشدیم. این را می‌دانیم که اگر قرار باشدبهبودی حاصل شود باید مردم را زنده نگه داریم. مهیا کردن سوزن تمیز یا محلی امن برای تزریق اولین قدم در مسیر درمان یا بهبود است. منتقدین این را هم می‌گویند که کاهش آسیب پیغام اشتباهی را درباره مصرف کنندگانمواد به فرزندانمان می‌رساند. آخرین باری که نگاهی انداختم،بچه‌های ما جزو این مصرف کنندگان بودند. پیام کاهش آسیب این است کهبا وجود مضر بودن مواد مخدر، هنوز می‌توانیم دستمصرف کننده‌ها را بگیریم. تعویض سوزن که تبلیغ مصرف مواد مخدر نیست. کلینیک متادون درمانی یا محل تزرینکنترل شده هم اینطور نیستند. آنچه در این محل ها می‌شود دیدافرادی مریض هست که درد می‌کشند و نمی‌توانند انگیزه بقیهبرای مصرف مواد باشند.
مثلاً محل‌های تزریق کنترل شده را در نظر بگیرید. احتمالاً از جمله نوآوریهای بهداشتیهستند که اصلا درست درک نشده‌اند. تنها حرف ما این هست کهاگر به افراد اجازه بدهیم که در محلی خشک و تمیز،با سوزن‌های تمیز تزریق کنند، جایی که افراد مسئولی هم حضور دارند خیلی خیلی بهتر است از تزریق درگوشه تاریک یک کوچه که همه از سرنگ هم استفاده می‌کنندو از دست پلیس مخفی می‌شوند. این کار برای همه بهتراست. اولین مرکز تزریق تحت کنترل ونکووردر خیابان کارول پلاک ۳۲۷ شکل گرفت، جایی با یک اتاق کوچک و زمین سیمان شدهبا چند صندلی و یک جعبه سوزن تمیز. با اینکه پلیس اغلب در آنجا را می‌بست، اما به شکل اسرارآمیزی دوباره باز می‌شد، آن هم اغلب با کمک یک دیلم. بعضی غروب‌ها سری به آنجا می‌زدم تا به افرادی که تزریق می‌کنند خدمات پزشکی ارائه کنم. همیشه جذب تعهد و علاقه وافِر افرادی می‌شدم که آنجا کار می‌کردند و از آن محل استفاده می‌کردند. آنجا هیچکس بقیه را قضاوت نمی‌کرد،کسی کار به کسی ندارد و بدون ترس، همه غرق صحبت بودند. یاد گرفتم علی‌رغم درد و رنج شدید، و بیماری‌های جسمی و روحی، همه فکر می‌کردند همه چیز رو به راه می‌شود. بیشترشان معتقد بودند که یک روز همگی مصرف مواد را کنار خواهند گذاشت. آن اتاق مقدمه‌ای شد برای ایجاد اولین مرکز تزریق تحت نظارتدولتی در آمریکای شمالی بنام INSITE. این مرکز در سپتامبر ۲۰۰۳ طی یک پروژه تحقیقاتی سه ساله شروع به کار کرد. دولتمردان محافظه کار قصد داشتندکه در پایان پروژه این مرکز را تعطیل کنند. بعد از هشت سال، کشمکش بر سر بستن INSITE به دادگاه عالی کانادا کشیده شد. این ماجرا دولت کانادا را در مقابل دو نفر با سابقهطولانی مصرف مواد قرار داد افرادی که مستقیماً از فواید INSITE مطلع بودند: نام این افراد دین ویلسون و شِلی تامیک بود. دادگاه با اکثریت آراء نه به هیچحکم به باز نگه داشتن INSITE داد. قضات در واکنش به پرونده دولتیموضع شدید گرفتند. گفته دادگاه را نقل می‌کنم: "تأثیر نادیده گرفتن خدمات INSITE برای افرادی که به آنها خدمات ارائه می‌کند و نیز افزایش احتمال مرگ و بیماریِ در مصرف کنندگان تزریقی، به هیچ وجه قابل مقایسه نیست با فوایدی که ممکن است عاید دولت کانادا شود آن هم با موضع گیری یکپارچه در برابر در اختیار داشتن مواد مخدر."
برای طرفداران کاهش آسیبخیلی امیدوار کننده بود. اما علی‌رغم پیام مقتدرانه صادره از دادگاه عالی کانادا، تا همین چند وقت پیش هم، بازگشایی مراکز جدید در کانادا ممکن نبود. دسامبر سال ۲۰۱۶ اتفاق جالبی افتاد، هنگامی که به علت بحران استفاده بیش از حد مواد، دولت بریتیش کلمبیا اجازه بازگشایی محل‌هایجلوگیری از مصرف افراطی را صادر کرد. با نادیده گرفتن روال صدور تأییدیه فدرال گروه‌های مردمی حدود ۲۲مرکز عملاً غیر قانونی برای تزریق تحت کنترل در سرتاسر استان برپا کردند. یک شبه راه صد ساله طی شد، و هزارن نفر توانستند تحت نظارتمواد مصرف کنند. صدها مورد استفاده افراطی با نالوکسون رفع و رجوع شد و هیچکس جانش را از دست نداد. در واقع طی ۱۴ سال در INSITEاقدامات این‌چنینی صورت گرفته است. ۷۵٫۰۰۰ نفر مواد مخدر تزیق کردند و تعداد تزریق آنهابیش از نیم میلیون دفعه بوده است، ولی حتی یک نفر هم جانش را از دست نداده است. هیچ کس تا بحال در INSIDEجانش را از دست نداده است.
داستان دقیقاً این است. ما شواهد علمی و موفقیت‌هاییدر رابطه با تعویض سوزن متادون و محل‌های تزریق تحت کنترلدر اختیار داریم. این موارد شیوه‌های متداول و البتهقابل ترحم در مصرف مواد هستند که سلامتی را ارقاء می‌دهند، افراد را بهم نزدیک می‌کنند و تا حد زیادی درد و رنج و مرگ و میر را کم می‌کنند. خوب چرا برنامه های کاهش آسیب موفق نیستند؟ چرا هنوز فکر می‌کنیم مصرف مواد مسئله‌ای قانونی است؟ نفرت ما از مواد و مصرف کنندگانبیش از حد زیاد شده است. آماجی از تصاویر و داستان‌های رسانه‌ایبه طرف ما حمله‌ور هستند و موضوعشان تأثیرات وحشتناک مواد است. ما ذهنیت کل جوامع را خراب کردیم. برای عملیات‌های نظامی ضد دلالان مواد دست و هورا می‌کشیم. و ایجاد زندان‌های جدید امری عادی شده است برای حبس کردن افرادی که تنهاجرمشان مصرف مواد است.
عملاً میلیون‌ها نفر دستگیر می‌شوند آن هم در حصاری ناامید کنندهاز زندان، خشونت و فقر که عوامل ایجادشان قوانین مربوط به موادو نه خود مواد هستند. من چطور باید به مردم توضیح بدهم کهمصرف کنندگان لایق مراقبت، حمایت و آزادی برای زندگی هستند وقتی تمام آنچه که می‌بینیم تصاویرتفنگ، دستبند و سلول‌های زندان هستند؟ اجازه دهید روراست باشیم: غیر قانونی اعلام کردن مصرف مواد فقط راهی برای نهادینه کردن نفرت نسبت به مصرف کنندگان است. اعلام جرم مواد کاری برایجلوگیری از مصرف آن پیش نمی‌برد. عدم توانایی ما در متفاوت دیدن چیزها هم بر مبنای روایتی نادرستاز مصرف مواد است. ذهن ما به این سمت رفته استکه مصرف کنندگان مواد افرادی بی مسئولیت هستند کهفقط می‌خواهند نشئه کنند، و بواسطه ناکارآمدی‌های شخصی در زندگیشان به ورطه جرم و فقر کشیده می‌شوند، کارشان، خانواده‌شان، و در نهایتتمام زندگی‌شان را از دست می‌دهند. اما واقعیت این است که هر مصرف کننده‌ایداستان خودش را دارد، از آسیب‌های کودکی گرفتهتا سوءاستفاده‌های جنسی، بیماری‌های روحی یا یک تراژدی شخصی. مصرف مواد برای تسکین چنین دردهایی است. باید درک کنیم که با افرادی سر و کارداریم که آسیب‌های زیادی دیده‌اند.
تا حد زیادی سیاست گذاری‌های ما نسبت بهمواد مسئله‌ای در حوزه عدالت اجتماعی است. در حالیکه تمام حرف رسانه‌ها شده بودمرگ و میرهای ناشی از مصرف زیاد مثل مورد پرینس و مایکل جکسن، بیشتر عذابش برای حاشیه نشین‌ها بود، یعنی افرادی فقیر و محروم. این آدم‌ها در انتخابات شرکت نمی‌کنندو اغلب تنها هستند. جامعه این آدم‌ها را دور انداخته است. مصرف مواد حتی تحت شرایط بهداشتی همذهنیت بدی ایجاد می‌کند. مصرف کننده‌ها تمایلی بهاستفاده از سیستم بهداشت ندارد. آنها می‌دانند که وقتی نیاز به درمان پیدا می‌کنند یا وقتی در بیمارستان پذیرش می‌شوند، رفتار خوبی با آنها نخواهد شد. و مسیر تأمین مواد برای آنهاچه هروئین، کوکایین یا شیشه با تداخل روبرو می‌شود. گذشته از همه این‌ها، با انبوهیاز سؤالات روبرو می‌شوند که فقط باعث ریختن آبروی آنها می‌شود. "چی مصرف می‌کنی؟" "چند وقت است که خیابان خواب هستی؟" "بچه‌هایت کجا هستند؟" "آخرین باری که زندان رفتی کی بود؟" و این سؤال اساسی: "آخر چرا این موادلعنتی را ترک نمی‌کنی؟"
حقیقت این است که کل رویکرد مانسبت به مصرف مواد وارونه است. حالا به هر دلیلی، تصمیم گرفتیم که ترک کردنبهترین راه درمان است. اگر فردی شانس بیاورد،وارد برنامه سم‌زدایی می‌شود. اگر فرد در جامعه‌ای با سابوکسیونیا متادون زندگی کند، ممکن است وارد برنامه جایگزینی شود. به ندرت به افراد چیزی را که به شدتبرای زنده ماندن نیاز دارند می‌دهیم: یعنی یک نسخه بی‌خطر برای مواد مخدر. شروع کار با ترک مثل این است که به فردیتازه مبتلا به دیابت بگوییم شکر نخور یا به فردی مبتلا به آسم شدیدبگوییم در دو ماراتون شرکت کن یا به یک آدم افسرده بگوییم فقط شاد باش. در هیچ نوع وضعیت پزشکی، هرگز کار را با شدید ترین گزینهشروع نمی‌کنیم. چه باعث می‌شود فکر کنیم این راهکار برای مسئله‌ایبه پیچیدگی اعتیاد جواب می‌دهد؟
مصرف بیش از حد ناخواسته چیز جدیدی نیست، اما اندازه بحرانی که الانبا آن روبرو هستیم از حد گذشته است. مرکز کنترل بیماری‌ها تخمین زده است در سال ۲۰۱۶، ۶۴٫۰۰۰ آمریکایی در اثرمصرف بیش از حد مواد فوت کردند، که خیلی خیلی بیشتر از مرگ و میرناشی از تصادف یا قتل است. در حال حاضر، بین زنان و مردانبین ۲۰ تا ۵۰ سال در آمریکای شمالی، مواد مخدر عامل اصلی مرگ و میر است. به این موضوع فکر کنید. چطور شد که به این جا رسیدیم و چرا حالا؟ شرایط مواد مخدر در حال حاضرخیلی بحرانی شده است. داروهایی مثل اکسی‌کنتین، پرکوست و دایلادید ده‌ها سال است که بدون هیچ محدودیتیبرای انواع درد توزیع می‌شوند. تخمین زده می‌شود که دو میلیون آمریکایی هر روز مواد مخدر مصرف می‌کنند، و بالغ بر ۶۰ میلیون نفر در سال گذشته حداقل یکبار مخدر دارویی مصرف کرده‌اند. چنین حجم بالایی از مخدر دارویی در جوامع منبعی دائمی ایجاد کرده که باعث شدهمردم به خود درمانی رو بیاورند. در واکنش به این همه گیریدر مصرف مخدر دارویی، دست مردم از این منابع کوتاه شده که باعثکاهش چشمگیر تأمین خیابانی شده است.
نتیجه ناخواسته اما قابل پیش بینی این کار همه‌گیر شدن مصرف بیش از حد است. بسیاری از آنهایی که وابسته به تأمین دائمیمخدر دارویی بودند به هروئین روی آورده‌اند. و در حال حاضر، بازار غیر قانونی موادبا کمال تأسف جای خودش را به مواد صنعتی داده استکه عمدتاً فنتانیل هستند. مواد مخدر جدید ارزان و قوی هستندو تعیین دوز آنها کار دشواری است. واقعیت این است که مردمدارند مسموم می‌شوند. تصور کنید اگر ماجرا مربوط به یک شکل دیگر مسمومیت همه گیر بود، چه می‌شد؟ چه اتفاقی می‌افتاد اگر هزاران نفر می‌مردند بر اثر مصرف گوشت، غذای کودک یا قهوه؟ باید برای این مسئله هماقدامی فوری بکنیم. باید به سرعت مواد ایمن‌تری جایگزین کنیم. باید در قانوانین تغییراتی اعمال کنیم، و از قربانیان و خانواده‌هایشان حمایت کنیم. اما برای مسئله همه‌گیر شدنمصرف بیش از حد هیچ کدام از این‌ها را نداریم. همچنان مواد و مصرف کنندگان مواد راشیطانی نشان می‌دهیم و ناآگاهانه آب به آسیاب قوانینجزایی مربوطه می‌ریزیم.
خوب قدم بعدی که باید برداریم چیست؟ در وهله اول باید به طور کامل برنامه‌های کاهش آسیب را در کل آمریکا بپذیریم،تأمین بودجه کنیم و گسترش بدیم. اطلاع دارم در جاهایی مثل ونکوور، کاهش آسیب در سیستم درمان و مراقبتی عاملی برای بقاء هست. می‌دانم که تعداد تلفاتناشی از مصرف بیش از حد بدون وجود سیستم کاهش آسیبخیلی بیشتر از این‌ها خواهد بود. و شخصاً صدها نفر را می‌شناسمکه الان زنده هستند آن هم بخاطر کاهش آسیب. اما کاهش آسیب تازه شروع داستان است. اگر واقعاً می‌خواهیم در جریانبحران مواد تأثیر بگذاریم، باید به طور مفصل درباره منع مصرف و مجازات جزایی بحث و گفتگو کنیم. باید بفهمیم که مصرف مواد در وهله اولیک مسئله بهداشتی و عمومی است و باید به راه حل‌های کاملاًاجتماعی و درمانی رو بیاوریم.
از قبل یک مدل برای شکل کارکردش داریم. در سال ۲۰۰۱، پرتغال هم به نوبهخودش درگیر مواد مخدر بود. تعداد مصرف کننده‌ها خیلی زیاد بود،نرخ جنایت بالا رفته بود و مصرف بیش از حدهمه‌گیر شده بود. آنها تمام کنوانسیون‌های جهانی را کنار گذاشتند و جرم حمل مواد را لغو کردند. پولی که صرفموارد جزایی مربوط به مواد می‌شد به بخش سلامت و برنامه‌هایبازپروری سرازیر شد. نتایج این‌ها هستند. مصرف مواد شدیداً کاهش پیدا کرده است. مصرف بیش از حد به ندرت دیده می‌شود. افراد بیشتری تحت درمان هستند. و زندگی مردم به آنها برگردانده شده است. ما تا حدی درگیر منع مصرف،مجازات و تعصب شده‌ایم که نسبت به رنج کشیدن افرادی که آسیب پذیرترین‌های جامعه ما هستند،بی تفاوت شده‌ایم.
امسال حتی افراد بیشتری در معاملات غیر قانونی مواددستگیر خواهند شد. هزاران فرزند خواهند فهمیدکه پدر یا مادرشان به جرم مصرف مواد زندانی هستند. و پدر و مادرهای بی‌شماری خواهند فهمید که دختر یا پسرشان به خاطرمصرف بیش از حد مواد فوت کرده است. واقعاً نباید اینطور باشد.
متشکرم.
(تشویق)