بِن گلداکر: مبارزه با دانش نادرست

من یک دکترم، اما یک جورهایی به سمت تحقیق کشیده شدم، و حالا یک اپیدمولوژیستم. و کسی واقعاً نمی دونه اپیدمولوژی چیست؟ اپیدمولوژی دانشی است که به ما راه پی بردن به اینکه در دنیای واقعی چیزی برای شما خوب یا بد است را نشان می دهد. و بهترین راه فهمش، از طریق مثال زدن اون دسته ازعناوین روزنامه هاست که از نظر علمی گیج و دیوانه کننده اند. و اینها تازه پاره ای از نمونه ها هستند.
این نمونه ها از روزنامۀ "دِیلی مِیل" هستند. هر کشوری در دنیا یک روزنامه مانند این دارد. اون روزنامه به طور مداوم این برنامۀ فلسفی عجیب را داره که کل عوامل بیجان در دنیا را به دو دسته تقسیم میکنه؛ اونهایی که باعث بروز یا پیشگیری از سرطان می شوند. حالا بعضی از چیزهایی که اخیراً گفته اند باعث سرطان می شه اینها هستند: طلاق، Wi-Fi ، وسایل بهداشتی و قهوه. اینها هم چیزایی هستند که به گفتۀ اونها از سرطان پیشگیری میکند: نان برشته، فلفل قرمز، شیرین بیان، و قهوه. بنابراین می تونید ببینید تناقضاتی وجود داره . قهوه هم مسبب سرطان و هم عامل پیشگیری از آنست. و وقتی شروع به خواندن می کنید، می بینید که پشت بعضی از اونها ممکنه سیاستهایی در کار باشه. مثلاً برای زنان، کار خانه عامل پیشگیری از سرطان سینه است، در حالیکه برای مردان، خرید کردن می تونه قوای جنسیشون را ضعیف کنه. برای همین ما می دونیم که برای پی بردن به اصل موضوع لازمه شروع به شکافتن مسئله کنیم.
و چیزی که امیدوارم بتونم نشون بدم برملا ساختن ادعاهای غیر قابل اتکا، وآشکار نمودن شواهدی که پشت این ادعاهاست، یک جور عمل عیب جویانۀ ناخوشایند نیست؛ اون از نظر اجتماعی مفیده، علاوه بر اون یک ابزار فوق العاده ارزشمند برای بیان موضوع نیز هست. زیرا دانش واقعی سراسر ارزیابی منتقدانۀ شواهد از دیدگاه اشخاص دیگر است. اون چیزیست که در مجلات علمی اتفاق می افته. اون چیزیست که در کنفرانسهای علمی اتفاق می افته. جلسۀ پرسش و پاسخ بعد از عمل جراحی جهت ارائۀ اطلاعات اغلب بسیار جنجالیست. ولی هیچکس اهمیت نمیده. ما با کمال میل پذیرای اون هستیم. اون مثل یک عمل خودآزاری و دیگرآزاری هوشمندانه و از روی رضایته. در نتیجه چیزهایی که می خوام به شما نشون بدم همه مهمند، همه شون از اجزاء مهم کار من هستند -- مبتنی بر شواهد پزشکی. و در مورد همۀ اینها با شما صحبت خواهم کرد و نشون می دم چگونه عمل می کنند، منحصراً با استفاده از نمونه افرادی که برداشت اشتباه از موارد داشته اند.
ما با ضعیف ترین شکل شواهد شناخته شده برای بشر شروع می کنیم، و اون "مأخذ" است. در علوم، برامون مهم نیست که اسم شما چند حرفیست. چیزی که ما در علوم می خواهیم بدونیم دلایل باور به چیزیست. از کجا میدونید که چیزی برامون خوبه یا بد؟ اما درعین حال به مأخذ توجه چندانی نداریم، چون آسون میشه فهمید. مثلاً شخصی به نام دکتر جیلیان مک کیث دارای پی اچ دی، یا، باعنوان پزشکی اش، جیلیان مک کیث. (خندۀ حاضرین) بله، هر کشوری یکی مثل این داره. او استاد رژیم غذایی در تلویزیون ماست. پنج سریال عمدۀ اوّل وقت تلویزیونی مختص اوست، حاوی توصیه های بهداشتی بسیار عجییب و مفرط. بعد معلوم شد که ایشون دورۀ پی اچ دی مکاتبه ای غیر معتبر از یک جایی در آمریکا داشته اند. او همچنین می بالد که عضو معتبرحرفه ای انجمن آمریکایی مشاوران تغذیه ای است، که بسیار فریبنده و هیجان انگیز به نطر میاد. با یک مدرک همه چیز داشته باشید. این یکی به به گربه مرده من "هِتی" تعلق دارد. او یک گربه وحشتناک بود. شما فقط به وب سایت بروید، با پر کردن فرم، و پرداخت 60 دلار، اون با پست به دستتون میرسه. حالا اون تنها دلیلی نیست که فکر می کنیم این شخص نادانه. علاوه بر اون چیزهایی از این قبیل میگه، شما باید مقدار زیادی از برگ های سبز تیره بخورید، زیرا آنها دارای مقدار قابل توجهی کلروفیل هستند، که اکسیژن را به خون شما می رسونه. و هر کسی که زیست شناسی دبیرستان را خونده باشه به یاد میاره که کلروفیل وکلروپلاستها فقط در نور خورشید اکسیژن می سازند، وبعد از اینکه اسفناج خورده اید درون روده ها تون کاملاً برای این کار تاریکه.
در وهلۀ بعد، ما به دانش و شواهد علمی معتبر نیاز داریم. مثلاً، "شراب قرمز میتونه در پیشگیری از سرطان سینه مؤثر باشه. " این یک سرمقاله از دیلی تلگراف در بریتانیاست "یک لیوان شراب در روز می تواند در پیشگیری از سرطان سینه مؤثر باشد. " حالا شما می رید و پیداش می کنید، چیزی که یافته اید یک قسمت واقعی از دانش علمیست. اون شرحی از تغییرات در یک آنزیم است زمانی که یک ماده شیمیایی استخراج شده ازپوست نوعی از انگور قرمز را بر روی برخی از سلولهای سرطانی در ظرفی روی میز آزمایشگاه می چکانید. و این یک چیز واقعا مفید برای توضیح در یک مقاله علمیست، ولی در مورد مسئلۀ احتمال ابتلای شخصیتون به سرطان سینه در صورت نوشیدن شراب، خیلی زیرکانه به شما جواب میده. در واقع، معلوم شده که خطر ابتلا به سرطان با هر میزان الکلی که مصرف می کنید اندکی افزایش می یابد. بنابراین چیزی که می خواهیم مطالعه بر روی افراد واقعی است.
و یک مثال دیگه می زنم. این از راهنمای رژیم غذایی و تغذیۀ بریتانیا در روزنامۀ آینۀ روزانه "دیلی مِرِر" است، که دوّمین روزنامۀ پرفروش ماست. "یک مطالعۀ استرالیایی در 2001 دریافت که ترکیب روغن زیتون با میوه جات، سبزیجات و غلات به میزان قابل توجهی محافظ پوست در برابر چین و چروک است." و سپس به شما توصیه می کند: "اگر روغن زیتون و سبزیجات بخورید، چین و چروک پوستی کمتری خواهید داشت." و به طورخیلی مفید به شما میگه چطوری می تونید برید و مقاله را پیدا کنید. بنابراین میرید و مقاله را پیدا می کنید و می بینید که همش یه مطالعۀ مشاهده ایست. بدیهیست که هیچ کس قادر نبوده که به 1930 برگرده، همۀ کسانی که در یک زایشگاه واحد متولد شده اند را در نظر بگیرید که نصف آنها مقدار زیادی میوه و سبزی و روغن زیتون خورده باشند، و نصف دیگرشان مک دونالد، و بعد ببینه که چقدر چین و چروک در آینده پیدا کرده اند.
و باید یک عکس فوری از زمان حالشون گرفت و دید که الآن چگونه اند. و چیزی که پی می برید، البته، اینه که اونهایی که سبزی و روغن زیتون خورده اند کمترچین و چروک دارند. اما دلیل اون اینه که کسانی که میوه و سبزی و روغن زیتون می خورند، عجیبند، آنها معمولی نیستند، آنها مانند شما ؛ وارد برنامه هایی مانند این می شوند. آنها بی دغدغه اند، مرفه اند، کم پیش میاد که شاغل باشند، احتمال کمی هست که کارهای بدنی انجام دهند، اونها از حمایت اجتماعی بهتری بهره مندند، احتمالش کمه که سیگاری باشند -- بنابراین به دلیل یک سری دلایل اجتماعی، سیاسی و فرهنگی شگفت آور مرتبط به هم، آنها کمتر دارای چین و چروک پوستی هستند. اون به این معنی نیست که مصرف سبزیجات و روغن زیتون باعث اون شده.
(خندۀ حاضرین)
حالا به طور ایده آل کاری که می خواهید انجام دهید یک آزمایشه. و همه فکر می کنند که با مفهوم آزمایش آشنا هستند. آزمونها قدمت دیرینه دارند.اولین آزمایش در انجیله -- دَنیِل 1:12. اون بسیار ساده است -- یک دسته از مردم را انتخاب می کنید، اونها را به دو گروه تقسیم می کنید، با یک دسته رفتاری خاص اعمال می کنید، و با گروه دیگر به طریق دیگر، و پس از مدت کوتاهی، اونها را بررسی می کنید تا ببینید هر یک چگونه بوده اند. میخوام براتون در بارۀ یک آزمون صحبت کنم، که احتمالاً بهترین آزمون گزارش شده در رسانه های خبری بریتانیا طی دهۀ اخیر است. و اون آزمون قرص های روغن ماهیست. و نظریه این بوده که روغن ماهی می تواند عملکرد رفتاری کودکان عادی را در مدارس بهبود بخشد. و آنها گفتند،"ما یک آزمایش انجام داده ایم. تمام آزمونهای قبلی مثبت بودند، و میدانیم این یکی هم همینطور خواهد بود." چیزی مانند این همیشه میتونه هشدار دهنده باشه. زیرا اگر شما از قبل پاسخ آزمون خود را دارید، نباید اون را دوباره انجام دهید. حتی اگه چه طرحش رو تغییر داده باشید، و یا اطلاعات کافی ازش داشته باشید، دیگه نیازی به نمونه گیری تصادفی از افراد نیست.
این کاری بود که اونها قصد داشتند در آزمونشان انجام دهند. آنها 3000 کودک را انتخاب کردند، و می خواستند این همه قرص روغن ماهی را بخورد همۀ اونا بدن، روزی شش عدد، و بعد یک سال بعد، عملکرد درسی اونها در امتحانات مدرسه بررسی کنند و عملکرد درسی اونها را در امتحانات پس از مصرف قرص با عملکردی که در صورت عدم مصرف قرص براشون پیش بینی کرده بودند مقایسه کنند. حالا می دونید ایراد کار در این طرح چیست؟ و البته اساتید روش شناسی آزمونهای بالینی اجازه ندارند این پرسش را پاسخ دهند. در نتیجه هیچ کنترلی وجود نداره؛ هیچ گروه کنترل کننده ای نیست. اما واقعاً تکنیکی به نظر میاد. اون یک واژۀ تخصصی است. کودکان قرص ها را مصرف کردند، و عملکرد درسیشون بهتر شد.
اگه اون به خاطر قرصها نبوده خب چه چیز دیگه ای می تونسته باشه؟ آنها بزرگتر شده بودند.همۀ ما با گذشت زمان پیشرفت می کنیم. و البته، اثر تلقینی دارو نیز وجود داره. اثر تلقینی دارو یکی از شگفت انگیزترین چیزها در دنیای پزشکیست. تنها به دلیل مصرف قرص شما بهبود نمی یابید و دردتون تسکین پیدا نمی کنه. اون می تونه به دلیل باور و انتظارات شما باشه. اون مفهوم فرهنگی مداواست. و مطالعات درخور توجه بسیاری با مقایسۀ یک نوع داروی تلقینی با نوع دیگر، این را آشکار ساخته است. در نتیجه، بطور مثال، می دانیم که جهت خلاص شدن از زخم معده و درمان آن مصرف دو قرص قند به جای یک قرص قند روش درمانی مؤثرتریست. دو قرص قند در روز از یک قرص در روز تأثیر بیشتری داره. و اون یکی از یافته های نامعقول و مضحک است. اما حقیقت دارد. ما بر اساس سه نوع مطالعات مختلف بر روی سه نوع متفاوت از درد میدانیم که برای رفع درد تزریق آب نمک شیوۀ درمانی مؤثرتری از مصرف یک قرص قنده، مصرف قرص ساختگی ایکه هیچ دارویی در آن نیست -- نه به این دلیل که تزریق یا مصرف قرص عملی فیزیکی در بدن انجام میدهند، بلکه چون اینطور احساس میشه که تزریق مداخلۀ بسیار چشمگیرتری در درمان دارد. از آنجا که میدانیم باورها و انتظاراتمان می توانند هدایت گردند، آزمونهایی انجام می دهیم تا ببینیم کجا باید در برابر دارونماها مقابله کنیم -- جاییکه به نصف افراد نمونه داروی واقعی داده میشود و به نصف دیگر داروی تلقینی.
اما اون کافی نیست. آنچه به شما نشون داده ام نمونه های بسیار ساده و طرق مستقیمی هستند که روزنامه نگاران و فروشندگان قرصهای مکمل غذایی و مداواگران با روشهای طبیعی می توانند شواهد به دست آمده را برای مقاصد شخصیشان تحریف کنند. چیزی که برام واقعاً باعث شگفتیه اینه که صنایع دارویی هم عیناً از شگردها و ابزارهای مانند آن استفاده می کنند، اما از نوع اندکی پیشرفته تر آنها، به منظور تحریف شواهدی که به دکترها و بیماران می دهند، که ما از اون برای تصمیم گیریهای مهم حیاتی استفاده می کنیم.
حالا ابتدا در مورد آزمونهایی بر علیه دارونما: همه فکر می کنند که می دانند آزمون باید مقایسه ای میان داروی جدید در مقابل دارونما باشد. اما در حقیقت در بسیاری مواقع اون درست نیست. زیرا ما اغلب به روش های درمانی بسیار خوب موجود دسترسی داریم، بنابراین نمی خواهیم بدونیم که روش درمانی جایگزین از هیچی بهتره. ما می خواهیم روش بهتری از بهترین روش درمانی موجود را بیابیم. و هنوز، به طور مکرر می بینید که مردم آزمونهایی بر علیه دارونما انجام می دهند. و شما می تونید با نشون دادن اینکه اونها ار هیچی بهترن برای ورود داروهاتون به بازار مجوز بگیرید. و برای دکتری مثل من تلاش برای تصمیم گیری بی فایده است.
اما اون تنها راه محق جلوه دادن داده ها نیست. علاوه بر اون شما میتونید از راه مقایسه بین داروی جدید و اونهایی که واقعاً آشغالند هم داده هاتون را معتبر جلوه دهید. شما میتوانید با دادن دوز بسیار پایین از داروی رقابتی، کاری کنید که مردم کاملا درمان نشوند. یا با دادن دوز بسیار بالا از داروی رقابتی، مردم گرفتار عوارض جانبی گردند. و این دقیقاً چیزی بود که اتفاق افتاد داروی ضد روان پریشی برای بیماری اسکیزوفرنی(جنون). 20 سال پیش، نسل جدیدی از داروهای ضد روان پریشی آورده شد و اطمینان داده شده بود که اونها عوارض جانبی کمتری خواهند داشت. بنابراین گروهی از مردم مورد آزمون مصرف داروهای جدید در برابر داروهای قدیمی قرار گرفتند، اما اونها داروی قدیمی را در دوزهایی به طورمسخره بالا دادند -- 20 میلی گرم "هالوپریدول" در روز. و نتیجه ای از پیش معلوم، اگرشما دارویی را با اون میزان از دوز بدهید، عرارض جانبی بیشتری خواهد داشت و داروی جدیدتون بهتر به نظر خواهد رسید.
10 سال پیش، خیلی جالب، تاریخ خودش را تکرار کرد، وقتی "ریسپریدون"، که از اولین داروهای نسل جدید آنتی سایکوتیک بود، حق انحصاری اش برداشته شد، همه از روش کپی کردن. هرکس می خواست نشون بده که داروش بهتر از "ریسپریدون" هست، بنابراین دسته ای از آزمایشات مقایسه داروهای آنتی سایکوتیک جدید در مقابل 8 میلیگرم" ریسپریدون" در روز را می بینید. دوباره، نه یک دوز غیر عاقلانه، نه یک دوز غیر قانونی، اما بسیار زیاد، تا جاییکه امکان داره بالا. و به این ترتیب شما ملزم به بهتر جلوه دادن داروی جدیدتون می شوید. و بنابراین اصلاً غیر منتظره نیست که در مجموع، آزمایشاتی که تحت بودجۀ صنایع دارویی اند احتمال این که نتیجۀ مثبت داشته باشند چهار برابر بیشتر از آزمایشاتی است که غیر وابسته حمایت می گردند.
اما -- یک امای بزرگ -- (خندۀ حاضرین) اینطور که معلومه، وقتی نگاه می کنید، روشهای به کار گرفته شده درآزمایشات وابسته به صنایع دارویی واقعاً بهتر از روشهای آزمایشات غیر وابسته حمایت شده، هستند و در عین حال، اونها معمولاً بلدند چگونه به نتیجۀ مورد نظرشان دست یابند. حالا این چطور عمل می کنه؟ ما چه توضیحی برای این پدیدۀ عجیب داریم؟ خوب معلومه چیزی که اتفاق می افته اینه که داده های منفی در عمل ناپدید می شوند؛ اون از چشم پزشکان و بیماران دور نگه داشته میشه. و این مهم ترین جنبۀ کل داستانه. اون در رأس هرم شواهد قرار داره. جهت اطمینان از کارایی واقعی یک روش درمانی بخصوص ما باید همۀ داده ها را داشته باشیم. و دو روش مختلف وجود داره که شما بتونید تشخیص بدید آیا برخی داده ها در عمل ناپدید شده اند یا نه. شما میتونید از آمار کمک بگیرید، یا به داستانها استناد کنید. من شخصاً آمار را ترجیح میدم، پس اول به این می پردازم.
این چیزی به نام طرح قیف است. و طرح قیف یک راه بسیار هوشمندانه برای تشخیصه در صورتی که آزمون های منفی کوچک در عمل ناپدید شده باشند. به این ترتیب این یک نمودار از کلیۀ آزمایشاتیست که بر روی یک روش درمانی خاص انجام می گیره. و همینطور که به طرف بالای نمودار می روید، هر یک از نقطه هایی که مشاهده می کنید یک آزمایشه. و هینطور که بالا میرید، اونها آزمایش های بزرگتر هستند و دراونها اشتباهای کمتری وجود داره. از اینرو احتمال کمتری هست که اونها به طور تصادفی مثبت یا منفی باشند. بنابراین اونها با یکدیگر جمع شده اند. آزمایشات بزرگتر به جواب واقعی نزدیکترند. سپس وقتی به سمت پایین در ته نمودار پیش می روید، چیزی که می تونید ببینید، در این طرف، منفی های نادرست ساختگی، و در این طرف، مثبت های نادرست ساختگیست. اگر سمت گیری مطبوعات وجود داشته باشه، اگر آزمایشات منفی کوچکی در عمل ناپدید شده باشند، شما می توانید اون را روی یکی از این نمودارها ببینید. بنابراین شما می توانید اینجا ببینید که آزمایشات منفی کوچک که باید بود در سمت چپ پایین باشند ناپدید شده اند. این یک نموداریست که وجود مطبوعات را در مطالعات سمت گیری مطبوعات نشون میده. و فکر می کنم که اون خنده دارترین جک اپیدمولوژیی باشه که شما دیگه مانند اون را نخواهید شنید.
اون روش اثبات آماری قضیه بود، اما داستانهای دیگر چطور؟ خوب اونها قبیحند، واقعاً هستند. این یک دارو به نام "ریباکسیتین" است. این داروییه که من خودم به بیماران تجویز کرده ام. من دکتری هستم که زیادی سرم تو مطالعاتمه. امیدوارم بتونم این رویه ام رو تغییر بدم و متون ادبی رو بخونم و درک کنم. من آزمونهایی را در این رابطه خوندم. همه شون مثبت بودن به خوبی انجام شده بودند. هیچ نقصی در اونها پیدا نکردم. متأسفانه، معلوم شد، که بسیاری از این آزمایشات مکتوم مانده اند. در حقیقت، 76 درصد از کل آزمایشاتی که روی این دارو انجام شده بود از پزشکان و بیماران مخفی نگاه داشته شده بود. حالا اگر در بارۀ اون فکر کنید، اگر یک سکه را صد بار بالا بندازم، و اجازه داشته باشم نصف دفعات جوابها را از شما مخفی کنم، اونطوری می تونم شما را متقاعد کنم که من یک سکه دارم که دو طرفش شیره. اگر ما نصف داده ها را برداریم، هرگز قادر نیستیم بدانیم تأثیر واقعی این داروها تا چه اندازه ایست.
و این یک داستان جدا از دیگر داستانها نیست. حدود نصف کل داده های آزمایشی بر روی داروهای ضد افسردگی مخفی نگاه داشته شده اند، اما این فقط به اون محدود نمیشه. گروه کوکرِین شمالی سعی داشتند به اون داده ها دسترسی پیدا کنند و اونها را کنار هم قرار بدهند. گروه کوکرِین شمالی یک گروه همکاری غیر انتفاعی بین المللیست که بررسی های منظمی در خصوص کل داده هایی که تا به حال عرضه شده اند انجام می دهد. و اونها نیازمندند به کل داده های آزمون دسترسی داشته باشند. اما شرکتها همینطور آژانس دارویی اروپا، کل داده ها را از آنها برای 3 سال مخفی نگاه داشتند،
این مشکلیست که در حال حاضر راه حلی برای اون وجود نداره. و برای نشون دادن بزرگی مسئله، این یک دارو به نام "تامی فلو" هست که دولتها در سراسر دنیا میلیاردها و میلیارد دلار صرف اون کرده اند. و اونها با این وعده اون پول را هزینه کرده اند که این دارو میزان عوارض بیماری آنفولانزا را کاهش می دهد. ما از پیش داده هایی داریم که نشون میده اون دارو طول دورۀ آنفولانزا را در شما ظرف چند ساعت کاهش می دهد. اما من اصلاً به اون اهمیتی نمیدم. دولتها هم همینطور. بسیار متأسفم اگر شما آنفولانزا دارید، می دونم وحشتناکه، اما قرار نیست میلیاردها دلار صرف این کنیم که دورۀ عوارض آنفولانزای شما ظرف نصف روز تقلیل پیدا کنه. ما این داروها را تجویز می کنیم، ما اونها را ذخیره می کینم با درک این که اونها تعداد عوارض را کاهش خواهند داد، که منظور بیماری ذات الریه است و منظور مرگ است. گروه بیماریهای عفونی کوکرِین، سعی داشته تا داده ها ی کامل را به شکلی قابل استفاده از شرکتهای دارویی به دست آورد به این منظور که بتوانند یک تصمیم قطعی در بارۀ این که این داروها مؤثر هستند یا نه بگیرند، و اونها قادر نبوده اند این اطلاعات را به دست آورند. این بدون شک به تنهایی بزرگترین مشکل اخلاقیست که پزشکی با آن روبروست. ما بدون حضور همۀ اطلاعات قادر به تصمیم گیری نیستیم.
بنابراین از اونجا یک کم مشکل میشه چرخید وبه بعضی نتایج مثبت رسید. اما من می گم: فکر کنم که نور خورشید بهترین ضد عفونی کننده است. همۀ این چیزها به وضوح اتفاق می افتند، و همۀ اونها به وسیلۀ یک میدان نیروی نادرست حمایت می شوند. و فکر می کنم، با تمام مسائلی که درحیطۀ علمی موجوده، یکی از بهترین کارهایی که می تونیم بکنیم اینه که سرپوش را برداریم، به دقت بررسی کنیم و نگاهی عمیق داشته باشیم.
ازشما بسیار ممنونم.
(تشویق حضار)