٣ دليلى كه هنوز از شر مالاريا خلاص نشده‌‌ايم

خب در مسير طولانى تاريخ بشرى، بيمارى عفونى كه بيش از همه انسانها را كشته مالارياست. در نيش پشه‌‌هاى مبتلا حمل ميشه، و احتمالاً قديمى‌‌ترين وسيله غضب خداونديست. شايد مالاريا رو از موقعيكه از بوزينه‌‌ها تكامل يافتيم، داشته‌‌ايم. و تا به امروز، مالاريا تلفات عظيمى رو بر گونه‌ى ما تحميل كرده. ٣٠٠ ميليون مورد در يك سال داشته‌‌ايم و بيش از نيم ميليون تلفات.
خب الان اين خيلى معنايى پيدا نمى‌‌كند. ما از سال ۱۶۰۰ فهميده‌‌ايم كه مالاريا رو چطور مداوا كنيم این همان وقتی بود که مبلغان عیسوی در پرو پوست تنه درخت گنه گنه رو كشف كردند، و داخل پوسته جوهر گنه گنه بود، هنوز هم يك مداواى موثر براى مالاريا تا به امروزه. در نتيجه قرنهاست كه ما مى‌‌دانيم چطور مالاريا را مدوا كنيم. ما از ١٨٩٧ فهميده‌‌ايم كه چطور از مالاريا پيش گيرى كنيم. اين زمانى بود كه رونالد راس جراح ارتش بريتانيايى كشف كرد كه اين پشه‌‌ بود كه ناقل مالارياست، نه هواى بد يا بخار بدبو، آنطور كه قبلاً فكر مى‌‌كردند. بنابراین مالاریا باید بیماری نسبتاً آسونی برای ریشه کن شدن باشه، و با اینحال تا به امروز، صدها هزار انسان از نیش یک پشه می‌میرند. ولى چرا؟
این پرسشی که شخصا مدتها پیش در ذهن من جرقه خورد. من بعنوان دختر هندیهای مهاجری بزرگ شدم که هر تابستان قوم و خویشهاش رو در هند ملاقات می‌کرد، و چو من هیچ مصونیتی در برابر مالاریای محلی نداشتم، هر شب مجبور بودم زیر این پشه بند عرقی و داغ بخوابم در حالیکه عموزاده‌‌هام، اجازه داشتند آن بیرون تو تراس بخوابند و از این نسیم شبانه خنک که اونها را نوازش میداد، لذت ببرند. و من از همون موقع از پشه‌ها نفرت داشتم. اما در اونموقع ، از یک خاندان جین میامدم، و جینیسم مذهبی که به شکل بسیار افراطى اعتقاد به عدم خشونت دارد. در نتیجه جینها قرار نیست گوشت بخورند. ما قرار نیست روی چمن‌ها راه برویم، چون همانطور که می‌دانید میتونید سهواً برخی حشرات رو موقع راه رفتن روی چمن بکشید. ما قطعا قرار نیست پشه‌ها رو با ضربه دست بكشيم. در نتیجه نیروی هولناک این حشره کوچک از همان سنین خیلی پایین برایم آشکار بود، و تنها دلیلی که من ۵ سال رو بعنوان خبرنگار صرف فهمیدن این کردم که چرا مالاریا برای همگی ما برای مدت خیلی طولانی چنان وسیله غضب هولناکی بوده است؟ و فکر می‌کنم که سه دلیل عمده دارد. اون سه دليل به دليل چهارمى منتهى ميشوند، كه احتمالاً بزرگترين دليل در بين آنهاست.
نخستين دليل قطعاً علمى است. انگل كوچكى كه باعث مالاريا ميشود، شايد يكى از پيچيده‌‌ترين و موذى‌‌ترين پاتوژنهاى شناخته شده از سوى بشر باشه. نيمى از عمرش را درون پشه خونسرد و نيم ديگر را درون بشر خونگرم زندگى مى‌‌كنند. اين دو محيط كاملاً متفاوت هستند، اما فقط اين نيست، هر دوشان كاملاً متخاصمند. خب پشه دائماً سعى در از بين بردن انگل داره، و همينطور بدن بشر نيز بطور مداوم تلاش در از بين بردن اون داره. اين مخلوق كوچك از محاصره اين چنينى نجات پيدا مى‌‌كنه، اما علاوه بر بقاء يافتن، ترقى مى‌‌كنند. شيوع پيدا مى‌‌كنند. بيشتر از آنچه بدونيم، روشهاى در رفتن از زير حمله را بلدند. يكى از اونها قطعاً دگرديسى است. درست مثل كرم ابريشم كه به پروانه‌‌اى تبديل مى‌‌شه، هفت بار در چرخه زندگيش انگل مالاريا شكل خودش را مثل كرم ابريشم تغيير ميدهد. و هر کدام از آن دسته از مراحل زندگی نه تنها بطور کامل متفاوت از یکدیگر به نظر می‌رسند، بلکه فیزیولوژی کاملا متفاوتی دارند. خب تصور کنیدکه شما داروی عالی را کشف کردید که علیه یکی از مراحل انگلی چرخه زندگی عمل می‌کند. شاید اصلا هیچ تاثیری روی مراحل دیگر نداشته باشد. میتونه در بدنهای ما کشف نشده مخفی باشد، برای روزها، هفته‌ها، ماهها، سالها و در برخی موارد حتی دهها سال، برایمان ناشناخته باقی بماند.
بنابراین انگل چالش خیلی بزرگی برای از عهده برآمدن است، اماخب این پشه است که انگل را منتقل می‌کند. تنها در حدود ۱۲ گونه از پشه‌ها هستند که بیشترین مالاریای جهان را منتقل می‌ٰکنند، و ما درباره محل سکونت انواع آبزی که آنها درباره‌ش متخصص هستند،نسبتا کم می‌دانیم. بنابراین شاید فکر کنیم، خب، پس چرا ما نباید از جاهایی که پشه‌های قاتل در آن زندگی می‌کنند دوری کنیم؟ نه؟ ما می‌تونیم از جاهایی که خرسهای گریزلی قاتل زندگی می‌کنند دوری کنیم و همینطور از محل زندگی کروکودیل‌های قاتل. اما خب فکر کنید که در مناطق استوایی زندگی می‌کنید و یک روز که بیرون از کلبه‌تون قدم می‌زنید و جای پای خود را روى خاك نرم اطراف خونتون جاى مى‌‌گذاريد. يا بگذاريد بگويم گاوهاتون اين كار رو مى‌‌كنند، يا خوكهاتون، و بعدش، بارون مى‌‌گيره، و اون جاى پا با كمى با آب پر ميشه. خودش است. با اين كار محل سكونت عالى مناسب پشه مالاريا را خلق كرده‌‌ايد، كه درست پشت در خونتون است. بنابراين خلاص كردن خودمون از دست اين حشرات آسون نيست. ما بنحوى جاهايى راخلق مى‌‌كنيم كه آنها عاشق زندگى كردن درش هستند اونهم فقط بخاطر سبك زندگى كه داريم.
بنابراين چالش علمى بزرگى وجود داره. اما چالش اقتصادى عظيمى هم وجود داره. مالاريا در برخى از فقيرترين و دورافتاده‌‌ترين نقاط روى زمين مى‌‌افتد و البته دليل هم دارد. اگر فقیر هستید، احتمال آن بیشتر است که مالاریا بگیرید. اگر فقیر هستید، احتمال آن بیشتر است كه مسكنى ابتدايى در زمين حاشيه‌‌اى داشته باشيد كه زهكشى فاضلاب ضعيفى داره. اينجا مكانهايى است كه پشه‌‌ها زاد و ولد مى‌‌كنند. كمتر احتمال داره كه درها و پنجره ها تورى داشته باشند. احتمال داشتن الكتريسته و همه فعاليتهاى فضاى بسته كه الكتريسته انجامشون را ممكن مى‌‌سازد براى شما كمتر است، بنابراين بيشتر بيرون هستيد. بيشتر پشه نيشتون مى‌‌زنه.
بنابراين فقر عامل مالارياست، اما چيز ديگرى كه ما الان مى‌‌دونيم اين كه مالاريا خودش باعث فقر است. به يك دليل، در فصل برداشت حملاتش به اوج مى‌‌رسه، دقيقاً زمانى كه كشاورزها لازم است بيرون توى مزرعه مشغول جمع‌‌آورى محصولاتشان باشند. اما همچنين زمينه رو براى مرگ افراد از ساير سببها مستعد مى‌‌سازه. بنابراين اين اتفاق در تاريخ اتفاق افتاده. ما قادر بوديم مالاريا رو از جامعه بيرون كنيم. بقيه چيزها تغييرى نمى‌‌كنند، بنابراين ما هنوز غذاى بد، آب بد، تخليه فاضلاب بد رو داريم، همه اين چيزهايى كه آدمها رو بيمار مى‌‌كنند. اما فقط اگر مالاريا را بيرون كنيد، مرگ ناشى از چيزهاى ديگه هم پايين مياد. و جف ساچز اقتصاددان به درستى معلوم مى‌‌كند كه اين براى جامعه چه معنايى داره. اين معنا رو مى‌‌دهد، كه اگر شما در جامعه‌‌تون مالاريا داشته باشيد، رشد اقتصاديتون تا ١/٣ درصد ساليانه كمتر مى‌‌شود، سال به سال، و اين تنه فقط يك بيمارىِ. بنابراين چالش اقتصادى عظيمى رو به شماتحميل مى‌‌كنه، چون به فرض اينكه شما كلى دارو يا واكسن داشته باشيد-- چطور ميخوان تحويلشون بديد در جايى كه هيچ جاده‌‌ايى وجود نداره، هيچ زيرساختى وجود نداره، برق براى داشتن يخچال و خنك نگهداشتن چيزها وجود نداره، درمانگاهى در كار نيست، همينطور متخصصانى كه اين چيزها رو در جاهايى كه لازمند، تحويل بدن؟ بنابراين چالش اقتصادى عظيمى در مهار كردن مالاريا وجود داره.
اما همراه با اين چالش علمى و چالش اقتصادى، چالش فرهنگى هم وجود داره، و اين احتمالاً همان بخشى درباره مالارياست كه مردم دوست ندارند راجع بهش حرف بزنند. و اين تناقض كه مردمانى كه بيشترين مالاريا رو در دنيا دارند كمتر بهش اهميت مى‌‌دن. و اين يافته‌‌ دوباره و دوباره انسان شناسنان در حيطه پزشكى بوده. اونها از مردمان مناطق مالاريازده دنيا مى‌‌پرسند، " درباره مالاريا چى فكر مى‌‌كنيد؟" و اونها نمى‌‌گن،" اين يك بيمارى كشنده است. ما از اون مى‌‌ترسيم." اونها مى‌‌گويند:" مالاريا تجربه عادى زندگيه. " و اون قطعاً تجربه شخصى من بود. وقتى به اقوامم در هندوستان گفتم كه داشتم كتابى درباره مالاريا مى‌‌نوشتن، جورى بهم نگاه كردند كه انگار بهشون گفتم کتابی درباره زگیل‌ يا چیزی مثل اون می‌نویسم. خب، چرا باید کسی بخواد درباره چیزی انقدر کسل کننده، تا این حد معمولی بنویسه؟ می‌دونید؟ و اون در حقیقت بسادگی خطر آگاهی است. برای مثال، یک کودک در مالاوی ممکن است بیش از رسیدن به سن دو سالگی ۱۲ سری مالاریا داشته باشد، البته اگر زنده بمانه، او به گرفتن مالاريا در طول عمرش ادامه ميده اما احتمال مردنش از آن كمتر خواهد بود. و بنابراين در تجربه زندگيش، مالاريا چيزيست كه ميايد و مى‌‌رود. و در واقع براى بيشتر مالارياى جهان صدق مى‌‌كند. بيشتر مالارياى جهان بخود خود مياد و مى‌‌رود. فقط بخاطر اين كه، انقدر مالاريا زياده كه تنها درصد خيلى كوچيكى از اين موارد به مرگ ختم ميشه به اين رقم بزرگ و عظيم اضافه مى‌‌كنه. بنابراين من فكر مى‌‌كنم مردم در بخشهاى مالاريازده دنيا راجع به مالاريا همانطورى فكر مى‌‌كنند كه آن دسته از ما كه در دنياى ميانه‌رو زندگى مى‌‌كنند درباره سرماخوردگى و آنفولانزا فكر مى كنند. درست نمى‌‌گم؟ سرما خوردگی و آنفولانزا بار عظیمی را بر جوامع و زندگیهای ما تحمیل می‌کند، اما ما واقعاً حتى از بكارگيرى ابتدايى ترين پيشگيريهاى عليه آن خوددارى مى‌‌كنيم چون ما سرما خوردن و آنفولانزا گرفتن را در طی فصل سرماخوردگی و آنفولانزا امری عادی تلقی می‌کنیم.
و بنابراين اين قضيه چالش فرهنگى عظيمى رو به مهار مالاريا تحميل مى‌‌كنه، چون اگه آدمها فكر كنند مالاريا گرفتن عاديه، پس چطور بايد وادارشون كرد برن پيش دكتر تا مرضشون تشخيص داده شه، نسخه‌‌ براشون تجويز شه، پيچيده شه، و بعد داروها رو ببرن، از مواد دفع كننده استفاده كنند و پشه بند نصب كنند؟ اين چالش فرهنگى عظيمى در مهار اين بيماريه.
حالا همه اينها رو با هم در نظر بگيرين. ما يك بيمارى داريم. از لحاظ علمى پيچيده‌‌ست. از لحاظ اقتصادى برخورد كردن باهاش چالش‌‌برانگيزه، و اين همان چيزيه كه آدمها بخاطرش تحمل مى‌‌كنند تا از چيزى كه كمترين اهميت رو براش قائل هستند بيشترين سود رو ببرند. و اون به بزرگترين اين مشكل‌‌ها اضافه مى‌‌كنه، كه البته، مشكل سياسيه. چطور مى‌‌تونيد يك رهبر سياسى را مجبور كنيد كه با مشكلى مثل اين برخورد كنه؟ و پاسخ اين كه، از لحاظ تاريخى، اين اتفاق نمى‌‌افته. بيشتر جوامع مالاريازده در طول تاريخ بسادگى با اين بيمارى زندگى كرده‌‌اند. در نتيجه حملات عمده عليه مالاريا از بيرون از جوامع مالاريازده ميايند، از مردمانى كه از سوى اين سياستهاى نسبتاً فلج كننده محدود نشده‌‌اند. اما اين بنظرم، گروه كاملى از انواع ديگر مشكلات را معرفى مى‌‌كند.
نخستين حمله هماهنگ عليه مالاريا در دهه ١٩٥٠ آغاز شد. زاييده افكار وازارت كشور ايالات متحده بود. و این اقدام چالش اقتصادی را بخوبی درک می‌کرد. آنها می‌دانستند که باید روی ابزار ارزان، با قابلیت استفاده آسان تمرکز کنند، و آنها روی ددت متمرکز شدند. آنها چالش فرهنگی را درک کردند. در واقع، دیدگاه نسبتاْ مشتری‌مدارانه‌شان این بود که از مردمی که در معرض خطر مالاریا بودند نباید بهیچوجه خواسته شود کاری انجام دهند. همه چیز باید برای آنها و بخاطر آنها انجام می‌شد. اما آنها چالش علمی را شدیدا دست کم گرفتند. آنها ایمان خیلی زیادی در ابزارشان داشتند بطوریکه تحقیقاتی که روی مالاریا انجام می‌دادند را متوقف کردن. و بنابراین وقتی اون ابزار ناکارامدیشان رو نشان دادن، و آرای عمومی علیه آن ابزار برانگیخته شدند، فاقد هر گونه تبحر علمی برای حل آنچه باید می‌شد بودند. کل برنامه مبارزاتی از بین رفت، مالاریا دوباره برگشت، اما این بار حتی از قبل بدتر بود چون این بار سختترین نقاط قابل دسترسی را به دشوارترین اشکال قابل مهار احاطه کرده بود. یکی از مقامات سازمان بهداشت جهانی در آن زمان به راستی کل آن برنامه مبارزاتی را چنین نامید «یکی از بزرگترین اشتباهاتی که در بهداشت عمومی تابحال انجام شده است.»
اقدام اخیر برای مهار مالاریا در اواخر دهه ۱۹۲۰ آغاز شد. مشابه بقیه عمدتا از بیرون از جوامع مالاریازده هدایت و پشتیبانی شد. اکنون این اقدام بخوبی چالش علمی را درک می‌کنه. اونها هزاران تحقیق روی مالاریا انجام می‌دهند. و اونها چالش اقتصادی را هم درک می‌کنند. اونها روی ابزار خیلی ارزان و آسان برای استفاده تمرکز می‌کنند. اما حالا، فکر می‌کنم، که این دو راهی بر سر چالش فرهنگی باشد. محوريت اقدام فعلى پشه بنده. با حشره كش مداوا ميشه. پشه بندها رو در مقياس چند ميليونى در سراسر دنياى مالاريازده توزيغ كرده‌‌اند. و وقتى درباره پشه بندها فكر مى‌‌كنيد، نوعى مداخله جراحى محسوب ميشه. مى‌‌دونيد، واقعاً هيچ ارزشى براى خونواده مبتلا به مالاريا نداره جز اين كه از مالاريا پيشگيرى مى‌‌كنه. و با اين حال ما از مردم ميخوايم كه از اين پشه بندها هر شب استفاده كنند. بايد هر شب زيرشون بخوابند. تنها روشى كه موثره. و بايد اون كار رو انجام بدن حتى اگه پشه بندها جلوى نسيم خنك رو بگيرند، حتى اگر شايد مجبور شن نيمه شب بلند شده و خودشون رو راحت کنند. حتى اگه شايد مجبور شن همه چيدمانشون رو تغيير بدن تا اون رو نصب كنند، حتى اگه، مى‌‌دونيد، احتمالاً تو يك كلبه كرد زندگى مى‌‌كنند و توش بستن يك پشه بند مربع سخته. اينها هيچكدوم واقعاً كار شاقى نيست، اگه با يك مرض مهلك مى‌‌جنگيد. منظورم اين كه اينها دردسرهاى كوچيكند. اما این طرز فکر مردم درباره مالاریا نیست. بناببراین برای اونها، محاسبه باید کاملا متفاوت باشد.
تجسم کنید، برای مثال، اگر یک گروه از کنیایهای خوش نیت نزد اون دسته از ما در جهان میانه‌رو میامدند و می‌گفتند، «می‌دونید، شما مردم کلی سرماخوردگی و آنفولانزا دارید. ما این وسیله عالی، ارزان و آسان رو طراحی کردیم و قصد داریم اون رو مجانی به شما بدیم. ماسک صورت نام داره، و کل کاری که باید انجام بدید این است که هر روز در فصل سرماخوردگی و آنفولانزا روی صورتتون بگذارید موقع رفتن به مدرسه و وقتی سرکار می‌رید.» آیا این کار رو می‌کنیم؟
و من با خود فکر می‌کنم که آیا مردمانی که در دنیای مالاریازده زندگی می‌کنند همینطوری درباره آن پشه بندهافکر می‌کردند وقتی برای بار نخست اونها را دریافت کردند؟ در واقع، ما از بررسیهامون پی برده‌ایم که تنها ۲۰ درصد از پشه بندها که نخستین بار توزیع شدند درواقع مورد استفاده قرار گرفتند. و حتی شاید دست بالا گرفتن باشد، چون همان مردمی که پشه بندها را توزیع کردند برگشتند و از دریافت کننده‌ها پرسیدند، « آن چیزی که بهتون دادیم رو استفاده کردید؟» که مثل این میمونه خاله جین از شما بپرسه، «اون گلدونی که کریسمس بهت دادم رو استفاده کردی؟» خب احتمالاً زیادی دست بالا گرفتن است.
اما این مشکل حل نشدنی نیست. میتونیم آموزش بیشتری داشته باشیم، میتونیم این مردم رو متقاعد به استفاده از تپشه بندها کنیم. و این اتفاقی است که الان داره میفته. ما زمان و پول خیلی بیشتری رو صرف برگزاری کارگاه‌ها و جلسات آموزشی و نمایشها و اجراهای موزیکال و نشستهای مدارس کردیم، همه این چیزها برای متقاعد کردن مردم به استفاده از پشه بندهايى است که به اونها دادیم. و شاید جواب بده. اما زمان می‌بره. پول میخواد. منابع لازم داره. کار زیربنایی لازم داره. همه اون پشه بندهای ارزان با استفاده آسان که قرار نبود باشند رو لازم داره.
بنابراین حمله کردن به مالاریا از درون جوامع مالاریا زده دشوارست، اما بهمان اندازه هم فریبکارانه‌ست زمانی که سعی کنیم به آن از بیرون اون جوامع حمله کنیم. ما از تحمیل کردن الویتهای خودمان به مردم جهان مالاریازده دست می‌کشیم. دقیقا همان کاری که ما در دهه ۱۹۵۰ انجام دادیم، واون تلاش نتیجه معکوس داد. من امروز این رو می‌خواهم بحث کنم، وقتی ما ابزاری رو توزیع می‌کنیم که طراحی کردیم و این که لزوما در زندگی آدمها معنایی نداره، احتمال خطر انجام اشتباه دوباره برایمان وجود دارد.
این به معنای این نیست که مالاریا شکست دادنی نیست، چون فکر می‌کنم هست، اما چطور می‌شد اگر به این بیماری طبق الویت‌های مردمانی که با اون زندگی کردند حمله می‌کردیم؟ مثال انگلیس و ایالات متحده رو در نظر بگیرید. ما برای صدها سال مالاریا رو در آن کشورها داشتیم، و کاملاً از شر آن راحت شدیم، نه فقط به این خاطر که به مالاریا حمله کردیم. این کار رو نکردیم. ما به جاده‌های بد و خانه‌های بد و زهکشی بد و فقدان الکتریسته و فقر روستایی حمله کردیم. ما به روش مالاریازده زندگی حمله کردیم، و با انجام آن، به آرامی مالاریا رو خوب الان حمله کردن به روش مالاریا زده زندگی کم چیزی نیست--اینها چیزهایی که آدمها امروزه راجع به به آن اهمیت می‌دن. و حمله کردن به روش مالاریازده زندگی، سریع نیست، ارزان نیست، آسان نیست، اما بنظرم تنها راه ثابت رو به جلوست.
از شما بسیار متشکرم.
(تشویق)