بحران‌های آتیِ آنتی بیوتیکها

اولین بیماری که توسط آنتی بیوتیک درمان شد پلیسی در آکسفورد بود. او در یک روز غیر کاری هنگام باغبانی با تیغ گل رز خراش پیدا کرد این خراش کوچک عفونی شد. در عرض چند روز سرش آبسه و ورم کرد چشمش هم آنچنان آلوده شد که مجبور شدند چشمش را تخلیه کنند و در فوریه ۱۹۴۱ این مرد بیچاره در آستانه مرگ در درمانگاه رادکلیف آکسفورد بود، بخت به او روی آورد تیم کوچکی از پزشکان به رهبری دکتر هوارد فلوری مشغول سنتز مقدار ناچیزی از پنی سیلین بودند، دارویی که الکساندر فلمینگ ۱۲ سال پیش کشف کرده بود اما در عمل هیچگاه برای درمان انسان بکار نرفته بود، چون هیچکس براستی به تاثیر آن پی نبرده بود. و نمی دانست اگرناخالص باشد بیمار را خواهد کشت اما فلوری و تیم او به این نتیجه رسیدند در صورت ضرورت ممکن است از آن برای کسی که در حال مرگ است استفاده کنند.
بنابر این، آلبرت الکساندر، پلیس آکسفورد تحت معالجه با پنی سیلین قرار گرفت، و در طی ۲۴ ساعت، حال او رو به بهبودی رفت. تب او پایین آمده و اشتهایش برگشت. روز دوم، حالش از آن هم بهتر شد. اما موجودی پنی سیلین آنها ته کشید، و به این خاطر به ادرار بیمار متوسل شدند و با سنتز دوباره ادرار پنی سیلین حاصل را به او تجویز کردند، و این هم نتیجه خوبی داد. روز چهارم، اودر مسیر بهبودی بود. و معجزه اتفاق افتاده بود. روز پنجم، پنی سیلین تمام شده، و مرد بیچاره مرد.
بنابر این، این قصه پایان خوشی نداشت، اما خوشبختانه برای میلیونها نفر دیگر شبیه این کودک که در اوایل سالهای ۱۹۴۰ که دوباره بعلت سپتی سمی در حال مرگ بود، می بینید در طی فقط شش روزبهبود می یابد، به کمک پنی سیلین، این داروی شگفت انگیز. که به میلیونها نفر زندگی اهدا کرده، و بهداشت جهانی را دگر گون نمود ه است. حالا، آنتی بیوتیکها برای چنین بیمارانی استفاده میشود، آنها همچنین نسبتا سبکسرانه در بعضی موارد بکار می روند. مثل درمان سرماخوردگی و آنفولانزای بعضیها که ممکن نیست آنتی بیوتیک موثرباشد، همچنین استفاده می شود به میزان زیاد کمتر از دوزهای درمانی، (با غلظت کمتر)، برای افزایش رشد مرغها و خوکها. فقط برای شندرقاز کاهش هزینه تولید گوشت، آنتی بیوتیکهای زیادی را مصرف می کنیم، نه برای درمان، نه برای حیوانات بیمار، بلکه در وحله اول برای ارتقاء رشد.
خب،اینگونه مصرف ما را به کجا کشانده؟ در اصل، استفاده گسترده آنتی بیوتیکها در سطح جهان باعث تحمیل میزان زیادی فشار انتخابی بر باکتریها شده که ثمره آن مقاومت باکتریها امروزه خود مشکلی است. چون حالا ما خودمان در معرض باکتریهای مقاوم هستیم.
و مطمنم همه شما در باره این موضوع در روزنامه ها خوانده، یا در مجله هایی دیده اید که به آنها بر خورده اید. اما از شما میخواهم که واقعا اهمیت موضوع را بدرستی ارزیابی کنید. این موضوع جدی است. اسلاید بعدی که میخواهم نشان دهم مقاومت اسینتو باکتر به کارباپنم است. اسینتوباکتر یک میکرب بد بیمارستانی است، و کارباپنم تقریبااز رده قویترین آنتی بیوتیکهاست. که ما بر علیه این میکرب بکار میبریم. و شما میبینید که در سال ۱۹۹۹ این الگوی مقاومت بود، اکثرا زیر ده در صد مفاومت در کل آمریکا حالا ببینید هنگام تماشای فیلم چه اتفاق می افتد.
گرچه من نمیدانم کجا زندگی میکنید، اما هرکجا که باشید، قطعا وضعیت بدتر است از آنچه در سال ۱۹۹۹بود. این همان مقاومت در برابر آنتی بیوتیکهاست. یک مشکل جهانی که کشورهای ثروتمند وفقیر درگیر آن هستند، حقیقتا ،شما ممکن است بگویید ، خب مگر این مشکل پزشکی نیست؟ اگر ما به پزشکان می آموختیم آنتی بیوتیک کم مصرف کنند، به بیماران یاد می دادیم کمتر آنتی بیوتیک بخواهند، شاید این مشکل بوجود نمی آمد. و شاید شرکتهای دارو سازی سخت کار می کردند تا آنتی بیوتیکهای بیشتری بسازند. اما امروزه یک چیزی در آنتی بیوتیکها مشخص شده که آن را از دیگر دارو ها متمایزکرده، وآن اینست: اگر از آنتی بیوتیکها استفاده یا استفاده نابجا بکنم، نه تنها خودم بلکه دیگران را نیزتحت تاثیر قرار می دهم. همانگونه که انتخاب میکنم با ماشین سر کار بروم یا با هواپیما جایی سفر کنم، هزینه ای روی دوش دیگران می کذارم از طریق تغییرات زیست محیطی که جهانشمول است، و من به آن هزینه اهمیتی نمی دهم. و همان که اقتصاد دانان ممکن است به آن مشکل عمومی بگویند، مشکل عمومی دقیقا آن چیزی است که ما در مورد آنتی بیوتیکها هم با آن مواجه هستیم: که ما مد نظر نمی گیریم_ و ما، از جمله افراد، بیماران، بیمارستانها، کل سیستم بهداشتی_ به هزینه تحمیل شده به دیگرانتوجه نمی کنیم. به شیوه ای که آنتی بیوتیکها استفاده می شوند.
حالا، این مشکلی است شبیه مشکل دیگری که همه ما به آن واقفیم، مشکل سوخت و انرژی. و البته استفاده از انرژی هم ذخایر را کاهش می دهد ،هم منجر می شود به آلودگیهای محلی و تغییرات زیست محیطی. و به طور مشخص ،در مورد مصرف انرژی دو راه برای حل مشکل وجود دارد. اول، ما میتوانیم از نفت بطور بهینه استفاده کنیم و آن شبیه استفاده مناسب از آنتی بیوتیکهای موجود است. و به اشکال مختلف انجام میشود که چند لحظه دیگر به آن می پردازیم، گزینه دیگر گزینه حفر چاههای جدید است، در مورد آنتی بیوتیکها اختراع آنتی بیوتیکهای جدید است.
حالا، اینها مقولات جداگانه ای نیستند. آنها با هم مرتبط هستند،اگر ما سرمایه گذاری زیادی بکنیم برای حفر چاههای جدید نفت، انگیزه حفظ نفت کاهش می یابد همان اتفاقی که برای آنتی بیوتیکها می افتد. عکس قضیه هم اتفاق می افتد،به این معنی که اگر ما آنتی بیوتیکهایمان رادرست مصرف کنیم، نیاز نخواهیم داشت سرمایه گذاری کنیم برای تولید دارو های جدید.
و اگر شما به هماهنگی این دو گزینه به طور کامل فکر می کردید، ممکن بود به این حقیقت برسید که این همان بازی است که میکنیم. این بازی یک نمونه (هم تکاملی) است و هم تکاملی در این تصویربخصوص بین یوز پلنگها و آهو هاست. یوزپلنگها سریعترمی دوند، اگر تند ندوند، غذایی گیرشان نمی آید. آهوها هم تند می دوند اگر تند ندوند، شکار خواهند شد. خالا، این بازی ما با آنتی بیوتیکهاست، با این تفاوت که ما یوز پلنگ نیستیم، آهوی این بازی هستیم، و باکتری می تواند، در عرض این سخنرانی کوتاه، دارای نوه و نتیجه بشود و کشف میکند چطور مقاوم شود فقط با انتخاب و آزمون و خطا، با تلاش و تکرار پی در پی. ولی ما چگونه می توانیم در برابر باکتری بایستیم؟ ما فرایند کشف داروها، غربالگری مولکولها و آزمایشات دارویی را داریم. و تازه آن زمان که دارو را داشتیم، روند نظارتی FDA شروع می شود. و هنگامی که این همه را پشت سر گذاشتیم، آنموقع می خواهیم یک قدم از باکتری جلوتر بایستیم.
پس روشن است که این بازی تداوم ندارد و ما برنده بازی نیستیم تنها با کشف داروهای جدید. ما باید سرعت هم تکاملی را پایین بیاوریم، و ایده آن را از مقوله انرژی قرض بگیریم که برای تفکر در باره چگونگی انجام این امر سودمند است در زمینه آنتی بیوتیکها. حالا، اگر ما به چگونگی کنار آمدن با قیمت انرژی مثلا فکر کنیم، به مالیات گازهای گلخانه ای میرسیم، بار این مالیات باید بر دوش آنهایی باشد که انرژی را مصرف می کنند. وما باید در مقوله آنتی بیوتیکها نیزچنین عمل کنیم، و مطمئن شویم که آنتی بیوتیکها نیز در واقع بدرستی مصرف می شوند. ما سوبسیدهای انرژیهای پاک را داریم، بخاطر روی آوری به انرژیهایی که آلودگی کمتری دارند یا دور شدن از سوختهای فسیلی. حالا، قیاس اینجاست، شاید ما نیاز داریم مصرف آنتی بیوتیکها را کنار بگذاریم، اگر به آن فکر می کنیم،جانشینان خوب آنتی بیوتیکها کدامند؟ خب، مشخص شده هر چیزی که نیاز به آنتی بیوتیکها را کاهش دهد تاثیر دارد، و آن شامل اصلاح کنترل عفونتهای بیمارستانی یا واکسیناسیون مردم، بویژه علیه آنفلوانزای فصلی‌ست. و احتمالا آنفلوانزای فصلی یکی از بزرگترین مشوقهای مصرف آنتی بیوتیک است، هم در این کشور و بسیاری کشور های دیگر، که میتواند کارساز باشد. و سومین گزینه ممکن است شبیه محدودیت استفاده باشد. اما سناریوی دست نیافتنی به نظر می رسد، اگرحقیقت را ببینیم هر بیماری به آنها نیاز ندارد و توجه داشته باشیم که به چه کسانی اجازه تجویز آنها را روی دیگران بدهیم، بعضی از اینها باید بر مبنای نیاز کلینیکی باشد، یا بر پایه قیمت گذاری. ومطمئنا فرهنگسازی مشتریان کارساز است. مردم بیش از حد آنتی بیوتیک مصرف میکنند یا پزشکان بیش از حد تجویز میکنند بدون اینکه لزوما به آن واقف باشند، و مکانیسم باز خورد مشخص شده که مفید است، هم در بحث انرژی--- وقتی به کسی گفته شود در اوج مصرف انرژی  مصرف شما بالاست، تصمیم می گیرد مصرف را پایین بیاورد، و چیزی مشابه این امر حتی در مقوله آنتی بیوتیکها نیز عملی است. در بیمارستانی در سنت لوئیس نام جراحان را بر اساس میزان مصرف آنتی بیوتیکهایشان در ماه گذشته لیست کردند، واین یک باز خورد ناب اطلاعاتی بود، مسئله بی آبرو کردن در میان نبود، بلکه دراصل اطلاعاتی مهیا شد تا حراحان مصرف آنتی بیوتیکها را دوباره بازبینی کنند. حالا در بخش تامین داروها نیز
کارهای زیادی می شود کرد. اگر شما به قیمت پنی سیلین نگاه کنید، هزینه هر روز مصرف آن ده سنت است. نسبتا داروی ارزانی است. اگر نگاه کنید به داروهایی از قبیل-- لینوزولید یا داپتومایسین-- آنها نسبتا گران هستند، آنها که به پرداخت ده سنت عادت دارند پرداخت صدو هشتاد سنت در روز خیلی زیاد به نظر می رسد. اما این چی به ما می گوید؟ قیمت به ما می گوید: که دیگر ما نباید انتی بیوتیکهای ارزان و موثر را  تا آینده نزدیک داشته باشیم، قیمت به ما علامت میده که شاید ما بفکر چاره ای برای حفظ آنتی بیوتیکها باشیم. قیمتها علامت میدهند که ما نیازمند یافتن تکنولوژیهای دیگری هستیم، شبیه همان علامتیکه قیمت بنزین به ما می رساند محرکی است که می گوید به فکر اختراع ماشینهای برقی باشیم. قیمتها نشانه های مهمی هستند وما نیازمند توجه به آنها هستیم، ما همچنین باید دریابیم قیمتهای بالای آنتی بیوتیکها نادر هستند و هیچی نیستند در مقایسه با هزینه مصرف روزانه بعضی از داروهای سرطان، که ممکن است چند صباحی بیمار را جان ببخشند در صورتیکه آنتی بیوتیکها توان حفظ دائمی جان بیماران را دارند. بنابر این، این مستلزم یک تغییر الگوی کلی است، همچنین این یک تغییر ترسناک است چون در بخشهای بزرگی از این کشور، و بخشهای بزرگی در جهان، فکر هزینه کردن دویست دلار برای یک روز درمان با آنتی بیوتیکها بسادگی غیر قابل تصور است. پس ما نیاز داریم به آن فکر کنیم. حالا،گزینه های حمایتی نیز هستند،
از قبیل تکنولوژیهای جایگزین که مردم روی آنها کار می کنند. آنها شامل باکتریوفاژها، پروبیوتیکها،سیستم درک حد نصاب و سینبیوتیکها هستند. حالا،تمام اینها مسیرهای مفیدی برای ادامه هستند،
و حتی سودمندتر خواهند شد وقتی قیمت آنتی بیوتیکهای جدید افزایش می یابد، و ما انعکاس آن را در بازار شاهد هستیم، و دولت هم در حال بررسی پرداخت سوبسید به تولید آنتی بیوتیکهای جدید است. اما چالشهایی هم وجود دارد. ما نمیخواهیم فقط پول صرف مشکلات شود. میخواهیم روی آنتی بیوتیکهای جدیدی سرمایه گذاری کنیم آنهم به گونه ای که تشویق کند فروش و استفاده مناسب آنها را که واقعا چالش در اینجاست. حالا برگردیم به این تکنولوژیها،
همه شما این سخن فیلم مشهور دایناسوررابخاطر دارید -طبیعت راه جدیدی پیدا خواهد کرد- پس انگار اینها راه حل دائمی نیستند. ما واقعا باید آنرا در مورد هر تکنولوژی بیاد بیاوریم که طبیعت راهی برای آن خواهد یافت. شما شاید فکر کنید،خب ،این مشکلی است
فقط مربوط به آنتی بیوتیکها و باکتریها، اما میدانیم که مشکلی شبیه این را در دیگر زمینه ها نیز داریم، از قبیل سل مقاوم به چند دارو، که در هند و آفریقای جنوبی یک مشکل جدی است. و هزاران بیمار میمیرند فقط بخاطر اینکه داروهای نسل دوم بسیار گران هستند، و حتی گاهی این داروها موثر نیستند و شما با سل مقاوم به چند دارو روبرو می شوید. ویروسها، آفتهای کشاورزی وانگلهای مالاریا مقاوم می شوند. در حال حاضر، عمده جهان متکی است به یک دارو، داروی آرتمیسینین، برای درمان موثر مالاریا. مقاومت به این دارو چندی است ظاهر شده، و اگر همه گیر شود، آن در معرض خطر قرار می دهد داروی مورد نیاز مالاریا را  به اندازه ای که امروزه ایمن و موثر است. پشه ها نیز مقاوم می شوند. اگر شما بچه دارید،می دانید شپش چیه و اگر شما اهل شهر نیویورک باشید، میدانم انجا تخصصی به نام ساس دارید. پس آنها هم مقاوم هستند. اگرما مجبورشوییم نمونه از آبگیر بیاوریم. موشها نیز به سموم مقاوم هستند. حالا ،آنچه در تمام اینها مشترک است
آن فکری بود که می خواستیم با تکنولوژیها طبیعت را فقط در طول ۷۰،۸۰ یا ۱۰۰ سالکنترل کنیم و اساسن در یک چشم بهم زدن، توانایی کنترل خود را نفله کردیم، بخاطر اینکه ما نمیدانستیم که انتخاب طبیعی و تکامل در صدد یافتن راهی برای بازگشت است، و ما نیازمند بازنگری در چگونگی استفاده از معیارهای کنترل موجودات بیولوژیکی هستیم، و بازنگری در چگونگی ایجاد تشویق برای توسعه ومعرفی، نمونه های تجویز آنتی بیوتیکها و استفاده از این منابع ارزشمند هستیم. و ما اکنون واقعا نیاز داریم در باره آنها به عنوان منابع طبیعی فکر کنیم. بنا بر این ما سر دو راهی مانده ایم. یک راه مسیر بازنگری و توجه دقیق به انگیزه هایی است که شیوه انجام کارهای ما را تغییر دهد. جایگزین دیگرجهانی است که در آن حتی تیغ علف هم یک سلاح بالقوه مرگبار است. سپاسگزارم.
(تشویق تماشاچیان)