تستی که تومورهای سینه را سه برابر بیشتر پیدا می‌کند و چرا برای شما در دسترس نیست

هنگامی که زنان برایماموگرافی مراجعه می‌کنند دو گروه هستند-- زنانی که ماموگرافیآنها به خوبی پیش می‌رود، و زندگی هزاران نفر نجات میابد، و زنانی که اصلا ماموگرافیشان خوب پیش نمی‌رود. ایا می‌دانید در کدام گروه قرار دارید؟ اگر نمی‌دانید شما تنها نیستید. چون پستان به یک ارگان سیاسی تبدیل شده است. صداقت در شعارها در بین همه گروه‌ها گم شده است از مطبوعات، سیاستمداران رادیولوژیست‌ها گرفته تا شرکت‌های تصویربرداری پزشکی. امروز تمام سعی خودم را خواهم کرد تا به شما آنچه که من فکر می‌کنمحقیقت است را بگویم. اما قبل از همه، افشاگریهایم. من سرطان سینه نداشتم. رادیولوژیست هم نیستم. هیچ ثبت اختراعی هم ندارم، هرگز پولی ازشرکت‌هایتصویربرداری پزشکی دریافت نکردم، ودنبال رای شما نیستم. (خنده حضار) چیزی که هستم پزشک داخلی است که ده سال پیش به طرز جنون آمیزی علاقه‌مند به این موضوع شد. هنگامی که بیماری از او سوالی پرسید. بیمار پس از اینکه یک توده در سینه‌اش تشخیص داده شده بودبه دیدن من آمد. خواهرش هنگامی که چهل ساله بود سرطان سینه گرفته بود. او و من هر دو در آن زمان باردار بودیم، و دلم برایش سوخت. تصور کنید که چقدر باید ترسیده باشد. خوشبختانه توده او ثابت شد که خوش خیم است. اما او از من سوالی پرسید: چطور مطمئن بودم که اگر غده‌ای در کار بود می‌توانستم آن را درابتدای رشد در ماموگرافیتشخیص دهم؟ من ماموگرافیش را مطالعه کردم، و نوشته رادیولوژی را بازنگری کردم، هنگامی که دریافتم، که در مورد او، شانس پیدا کردن زودتر تومورها در ماموگرافی شیر یا خطی هست شوکه شدم. شما ممکن است به یاد بیاورید که سال پیش چه آتش به پا شد وقتی که نیروی وظیفهخدمات پیشگیرانه ایالات متحده غربالگری ماموگرافی جهان را بازبینی کرد و دستور‌العملی را صادر کرد که علیه غربالگری ماموگرام‌ها در زنانی که در دهه ۴۰ قرار داشتند مطرح کرد. حالا همه با عجله به انتقادازنیروی موظف پرداختند، گر چه بیشتر آنها با مطالعات ماموگرافی به هیچ طریقی آشنا نبودند. مجلس سنای آمریکا تنها ۱۷ روز برای ممنوعیت استفاده از دستورالعمل‌ها در تعیین پوشش بیمه وقت گذاشت. رادیولوژیست‌ها از دستورالعمل‌ها خشمگین شدند. مامور برجسته ماموگراف در ایالات متحده نقل قول بعدی را در واشنگتن پست مطرح کرد. رادیولوژِیست‌ها به نوبه خود برای محافظت از منافع مالیخود انتقاد کردند. اما به نظرم، رادیولوژیست‌ها قهرمانان هستند. کمبود رادیولوژیست واجد شرایط برای خواندن ماموگرام وجود دارد، و به این دلیل است که ماموگرام یکی از پیچیده‌ترین مطالعات رادیولوژی برای تفسیر است، و به این دلیل که از رادیولوژیستها بیشتر بخاطرسرطان‌های سینه تشخیص داده نشده در قیاس با هر مورد دیگری شکایت می‌شود. اما این همان واقعیت گویا است. این ضرب المثل معروف که تا نباشد چیزکی مردم نگویند چیزها. عامل اصلی مسئولیت این ماجرا تراکم بافت پستان است. تراکم پستان به میزان چربی اشاره دارد-- تصویرش اینجا زرد رنگ است در مقابل بافت‌های پیوندی و پوششی-- تصویرش در رنگ صورتی است. و نسبت آن اساسا ژنتیکی تخمین زده می‌شود. دو سوم از زنان در دهه ۴۰ زندگی‌شان بافت متراکم پستان دارند، که ماموگرافی در آن‌ها به خوبی جواب نمی‌دهد و اگر چه تراکم پستان عموما با سنکاهش میابد، تا حداکثر یک سوم از زنان سال‌ها پس از یائسگی بافت پستان‌شان را حفظ می‌کنند. خب چطور بدانید که پستان‌های شما متراکم هستند؟ خب لازم است تا جزئیات گزارش ماموگرافی‌تان را بخوانید. رادیولوژیست، تراکم پستان را به چهار دسته براساس ظاهر بافت دریک ماموگرافیطبقه بندی می‌کند. اگر پستان کمتر از ۲۵ درصد متراکم باشد، جایگزینی چربی نامیده می‌شود. طبقه‌بندی بعدی تراکم پراکنده فیبروگلاندولار است. که به دنبال تراکم ناهمگن وبسیار متراکم می‌آید. پستان‌‌هایی که در این دو دسته قرار می‌گیرند متراکم هستند. مشکل تراکم پستان این است که گرگی است در لباس میش. هردو تومور و بافت متراکم پستان در ماموگراف سفید ظاهر می‌شوند، و اشعه ایکس اغلب نمی‌تواند بین این دو تفاوت قائل شود. پس خیلی راحت می‌شود دید که این تومور در بالای بخشاین چربی پستان هست. اما تصور کنید که چقدر می‌تواند پیدا کردن این تومور در این پستان متراکم سخت باشد. به همین دلیل است که ماموگرام بالغ بر ۸۰ درصد از تومورها را در پستان‌‌های چرب پیدا می‌کند، اما به اندازه ۴۰ درصد کمتر در پستان‌‌های بسیارمتراکم است. خُب، این به اندازه کافی بد است که تراکم پستان پیداکردن سرطان رامشکل می‌کند، اما معلوم می‌شود که همچنین پیشگوی قوی خطر سرطان پستان در شما است. این عامل خطر قویتر از داشتن مادر یا خواهر مبتلا بهسرطان سینه است. زمانی که بیمارم سوال خودرا از من پرسید، تراکم پستان یک موضوع مبهم در مطالب رادیولوِژی بود، وتعداد کمی از از زنان کهماموگرامی داشتند یا پزشکانی که دستور ماموگرافی داده‌‌ بودند راجع به این می‌دانستند. اما چه چیزی به او می‌توانستم پیشنهاد کنم؟ ماموگرام از دهه ۱۹۶۰ مرسوم شده است و تنها کمی تغییر کرده است. به طور شگفت‌آوری میزان کمی نوآوری تا زمانی که ماموگرافی دیجیتال در سال ۲۰۰۰ مورد تاییدقرار گرفت وجود داشت. ماموگرافی دیجیتالی هنوز پرتو نگاری اشعه ایکس از پستان است اما تصاویر می‌تواند ذخیره و دیجیتالی دستکاری شود، درست مثل کاری که می‌توانیم بادوربین دیجیتال انجام دهیم. ایالات متحده چهار میلیارد دلار برای تجهیزات ماموگرافی دیجیتال سرمایه گذاری کرده است، و چه چیزی از این سرمایه گذاری به دست آورده‌ایم؟ در مطالعه‌ای که با ۲۵میلیون دلارِ مالیات دهند‌گان برای مامو گرافی دیجیتال هزینه شد معلوم شد که ماموگرافی دیجیتالی روی هم رفته از ماموگرافی سنتی بهتر نبود، در حقیقت، در زنان در سن بالاتر بدترهم بود. اما در یک گروه بهتر بود، و آن زنان کمتر از ۵۰ سال سن که در دوران پیش از یائسگی بودند و پستان متراکم داشتند. و در این زنان، ماموگرافی دیجیتالی بیش از دو برابر قبل سرطان‌ها را پیدا می‌کند، اما هنوز شصت درصد را پیدا می‌کند. پس مامو گرافی دیجیتالی یک جهش بسیار بزرگ برای تولید کنندگان تجهیزات مامو گرافی دیجیتال بود. اما این قدمی بسیار کوچک به سمت گروه زنان بود. راجع به سونوگرافی چطور؟ سونوگرافی بیوپسی‌های بیشتریتولید می‌کند که نسبت به فناوری‌های دیگر غیرضروری هستند، بنابر این از آن به طور گسترده استفاده نمی‌شود. MRI برای پیدا کردن تومور به طور مطبوع حساس است، اما همچنین خیلی گران است. اگر ما درباره فناوری مخرب فکر کنیم، الگوی فناوری تقریبا حاضری را می بینیم که کوچکتر و ارزان تر می‌شود. ای‌پد را با استریو مقایسه کنید. اما این دقیقا در مقابلمراقبت‌های سلامتی است. ماشین آلات همیشه بزرگتر و حتی گرانتر می‌شوند. غربال کردن میانگین زنان جوان با MRI شبیه رانندگی کردن به فروشگاه خواربار فروشی است با هامر این فقط تجهیزات زیادی است. هزینه یکبار اسکن MRI ده برابر هزینه ماموگرافی دیجیتال است. و دیر یا زود باید بپذیریم که ابداعات مراقبت‌های بهداشتی همیشه نمی‌تواند قیمتبسیار بالایی داشته باشد. مالکوم گلدول در نیویوکر درباره ابداعات مقاله‌ای نوشت و گزارش داد که اکتشافات علمی به ندرت محصول نبوغ افراد هستند. در عوض ایده‌های بزرگ می‌توانند هماهنگ شوند اگر شما به سادگی بتوانید آدمهای با دیدگاه‌ مختلف رادر اتاق جمع کنید و وادار به صحبت راجع به چیز‌هایی کنید که به صورت عادی صحبت نمی‌کنند. این مثل ذات TED است. او به نقل از یکی از مخترعین که می‌گوید « تنها زمانی که یک پزشک و یک فیزیکدانبا هم جمع می‌شوند وقتی است فیزیکدان بیمار می‌شود.» (خنده ) خب این بی معنی است چون پزشکان با انواع مشکلاتی روبرو هستند که متوجه راه حل نیستند وفیزیکدانان همه نوع راه حلی دارند و به دیده مشکلات نگاه نمی‌کنند. حالا به این کاریکاتور که همراه مقاله گلادول هست نگاه بیندازید. و بهم بگوید اگه چیز مزاحمی درباره ترسیم متفکران ابداعی میبینید. (خنده) بنابراین اگر اجازه دهید میخواهم کمی خلاقیت بخرج دهم، برایتان داستان برخورد رمانتیک مشکل بیمارم با راه حلی فیزیکی را خواهم گفت. مدت کوتاهی بعد از ملاقاتش، به یک فیزیکدان هسته‌ای در مایو به نام مایکل اوکانر معرفی شدم. که متخصص تصویربرداری قلب بود، چیزی که هیچ سروکاری با آن نداشتم. و او خوشحال شد که به من راجع به کنفرانسی که تازه از اسراییل برگشته بود بگوید، جایی که آنها در مورد نوع جدیدیاز آشکارساز گاما صحبت می‌کردند. اکنون تصویر برداری گامایی برای مدت مدیدی برای عکس گرفتن از قلب متداول شده است. و حتی برای عکس گرفتن از پستان امتحان شده بود. اما مشکل این بود که شناساگر‌های گاما لوله‌های ضخیم بزرگ بودند، و با این بلور‌های درخشان پرشده بودند، و شما نمی‌توانستید آنها رابه اندازه کافی نزدیک پستان برای پیداکردن تومور‌های کوچک کنید. اما مزیت بالقوه این بود که اشعه گاما برخلاف اشعه ایکس تحت تاثیر تراکم پستان قرار نمی‌گیرد. اما این فناوری نمی‌توانست تومورها را موقعی که خیلی کوچک هستند پیدا کند، و یافتن تومور‌های کوچک برای زنده ماندن حیاتی است. اگر شما بتوانید توموری پیدا کنید موقعی که کمتر از یک سانتی متر باشد، شانس بقا بیش از ۹۰ درصد است، اما به سرعت از آن کاسته میشود وقتی اندازه تومور افزایش می‌یابد. اما مایکل راجع به نوع جدید شناساگر گاماکه دیده بود، به من گفت. از لوله‌ای سترگ ساخته نشده، اما از لایه نازک ماده نیمه هدایت شونده است که به عنوان شناساگر گاما عمل می‌کند. ومن با او راجع به مشکل تراکم پستان صحبت کردم، و متوجه شدیم که قادر هستیم که این شناساگر را به اندازه کافی نزدیک پستان کنیم که در واقع تومور‌های کوچک را پیدا کنیم. خب بعد از قراردادن این شبکه مکعب‌ها با نوار در کنار هم با چسب-- (خنده) -- مایکل پلیت اشعه ایکس دستگاه ماموگرافی را هک کرد که قرار بود بیرون بریزد و ما شناساگر جدید را ضمیمه کردیم، و تصمیم گرفتیم که این را دستگاه تصویر برداری مولکولی پستان یا MBI بنامیم این تصویر از اولین بیمار ما است. و می‌توانید با استفاده ازفناوری قدیمی گاما ببینید که به پارازیت شبیه است. اما با استفاده از شناساگر جدید، می‌توانیم طرح کلی تومور را ببینیم. خب در اینجا، دونفریمیک فیزیکدان هسته‌ای و یک متخصص داخلی، که خیلی زودی کری راشکا، مهندس زیست پزشکی و دو رادیولوژیست به آنها محلق می‌شوند. و ما تلاش می‌کردیم که دنیای تثبیت شده ماموگرافی را بگیریم با ماشینی که توسط داکت نوار شکل باهم نگه داشته بود. گفتن این که ما در آن سال‌های ابتدایی به مقدار زیادی با شک و تردید رو به رو شدیم، صرفا کتمان حقیقت عظیمی است، اما خیلی متقاعد بودیم که ممکن است بتوانیم این کار را انجام دهیم که با اصلاحات افزایشی به این سیستم آن را به تدریج ضعیفتر می‌کنیم. الان از این شناساگر استفاده می‌کنیم و می‌توانید ببینید کهکمی متفاوت به نظر می‌رسد. مجرای نواری از بین رفته است و شناساگر دوم را روی پستان اضافه کردیم، که تشخیص تومور را بیشتر بهبود داده است. خب این چطور کار می‌کند؟ بیمار یک تزریق ردیاب رادیوییرا دریافت میکند که توسط سلول‌های سرطانی به سرعت در حال رشد جذب می‌شود، اما نه از سوی سلول‌های سالم و این کلید تفاوت از ماموگرافی است. ماموگرافی به تفاوت در ظاهر تومور از بافت پس زمینه متکی است، و دیده‌ایم که این تفاوتها می‌توانند در بافت پستان پنهان شوند. اما MBI از رفتار مولکولی مختلف تومورهااستفاده می‌کند، و بنابراین به تراکم پستان غیر قابل نفوذ است. بعد از تزریق، پستان‌های بیمار بین شناساگرهاقرار می‌گیرد. واگر شما تا به حال ماموگرام داشته‌اید-- اگر به حد کافی مسن هستید که ماموگرام داشته باشید-- می‌دانید اتفاقی بعدی چیست: درد. ممکن است تعجب کنید که ماموگرافی تنها مطالعه رادیولوژیک است که توسط قانون فدرال تنظیم شده است، و قانون نیازمند آن است که معادل یک باتری ۴۰ پوندی خودرو در طول این مطالعه بر روی پستانشما فرود بیاید. اما با MBI به نور فشرده بدون درد نیاز داریم. (تشویق) و شناساگر سپس تصویر رابه کامپیوتر انتقال می‌دهد. خب اینجا یک مثال داریم. در سمت راست یک ماموگرام است یک تومور ضعیف را نشان می‌دهد با لبه‌هایی که با بافت متراکم تار شده‌اند. اما تصویر MBI نشان می‌دهد که تومور بسیار واضح تر است، و همچنین تومور دوم که عمیقا بر گزینه‌های جراحی بیمارتاثیر می‌گذارد. در این مثال اگرچه ماموگرام یک توموررا یافت، ما توانستیم سه تومور گسسته را نشان دهیم-- یکی کوچکتر از سه میلیمتر است. شکست بزرگ ما در سال ۲۰۰۴ اتفاق افتاد، پس از اینکه نشان دادیم می‌توانیمتومور‌های کوچک را پیدا کنیم، ما از این تصاویر برای ارائه کمک هزینه به صندوق سوزانجی کامن استفاده کردیم و هنگامی که آنها در یک تیم از محققان کاملا ناشناخته قرار گرفتند به ما احترام گذاشتند و هزینه مطالعه روی ۱٫۰۰۰ زن با سینه‌های متراکم رابه ما پرداخت کردند، در مقایسه با ماموگرافی غربالگری به MBI از تومور‌هایی که ما پیدا کردیم، ماموگرافی فقط ۲۵ درصد از آن تومورها را پیدا کرد. MBI هشتاد و سه درصد را پیدا کرد. یک مثال از مطالعه غربالگری در اینجا: غربالگری دیجیتالی به عنوان نرمال قرائت شد وتعداد زیادی بافت متراکم را نشان می‌دهد. اما MBI منطقه ای از جذب شدیدرا نشان می‌دهد، که با تومور دو سانتی متری مرتبط است. در این مورد یک تومورسانتی متر. و در این مورد، یک وزیر بهداشت ۴۵ ساله در مایو زمانی که خیلی جوان بود مادرش را به خاطر سرطان سینهاز دست داده بود می‌خواست در مطالعه ما ثبت نام کند و ماموگرامش منطقه‌ای از بافتبسیار متراکم را نشان داد اما MBI او ناحیه‌ای از جذب نگران‌کننده را نشان می‌داد، که ما همچنین می‌توانیم روی یک تصویر رنگی ببینیم. و این مسئول توموری به اندازه یک توپ گلف بود، اما خوشبختانه قبل از اینکه به گره‌های لنفاوی او گسترش پیدا کندبرداشته شد. خب اکنون ما می‌دانستیم که این فناوری می‌تواند سه برابر در پستانمتراکم تومور پیدا کند، ما مجبور بودیم یک مسئله بسیار مهم را حل کنیم. مجبور بودیم نحوه کاهشدوز تابش را بفهمیم، و طی سه سال گذشته تغییراتی را در همه جوانب سیستم تصویربرداریانجام داده‌ایم تا این امکان میسر شود. و من بسیار خوشحالم که گزارش می‌دهمکه اکنون از دوز تابش معادل دوز موثر از یک ماموگرام دیجیتال استفاده می‌کنیم. و در این دوز کم به مطالعه غربالگری ادامه می‌دهیم، و این تصویر سه هفته پیش زن ۶۷ ساله‌ای است که ماموگرام دیجیتالی نرمال نشان می‌دهد، اما تصویر برداری مولکولی از پستان نشان دهنده جذبی است که یک سرطان بزرگ راثابت کرد. بنابراین این فقط زنان جوان نیستند که از آن بهره مند می‌شوند بلکه برای زنان مسن با بافت متراکم نیز هست. و ما اکنون به صورت معمول از یک پنجمدوز تابش استفاده می‌کنیم که در هر نوع دیگر از تکنولوژی گامااستفاده می‌شود MBI به ازای هر سینه چهار تصویر ایجاد می‌کند MRI بالغ بر هزاران تصویر ایجاد می‌کند. سال‌ها برای رادیولوژیستی متخصص در تشخیص جزئیات آناتومیک طبیعی از یافته‌های نگران کننده طول می‌کشد. اما من معتقد هستم حتی غیر رادیولوژیست‌ها در اتاق می توانند تومور را در تصویر MBI پیدا کنند اما به همین دلیل است که MBI به طور بالقوه مخرب است-- به اندازه MRI دقیق است. برای تفسیر کردن خیلی کمترپیچیده است، و کسری از هزینه است. اما می‌توانید درک کنید که چراممکن است نیرو‌هایی در جهان تصویربرداریپستان وجود داشته باشند که وضع موجود را ترجیح می‌دهند، پس از رسیدن به آنچه که احساس می‌کردیم نتایج قابل توجهی بود، سناریو ما توسط چهار مجله رد شد. بعد از چهارمین بار رد شدن، درخواست تجدید نظر دربارهمقاله را داشتیم زیرا به شدت مظنون به این بودیم که یکی از بازنگرها که آن را رد کرده بود درگیر مناقشه مالی در یک فناوری رقابتی داشت. سناریو ما پس از آن پذیرفته شد و در ماه ژوئن در مجله رادیولوژی منتشر خواهد شد. (تشویق) هنوز باید مطالعات غربالگریرا با استفاده از دوز کم انجام دهیم، و سپس یافته‌های ما باید در موسسات دیگر تکرار شود، و ممکن است ۵ یا سال‌های بیشتری طول بکشد. اگراین فناوری به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گیرد من به هیچ وجه ذینفع مالی نخواهم بود، و این برای من بسیار مهم است، چون به من این اجازه را می‌دهد که گفتن حقیقت را ادامه بدهم. اما من متوجه هستم-- (تشویق) متوجه هستم که پذیرش این فناوری به همان اندازه در نیرو‌های اقتصادی و سیاسی بستگی دارد که بر پایه علم است. واحد MBI در حال حاضر به تایید سازمان غذا و دارو رسیده است، اما هنوز به طور گسترده‌ای در دسترس نیست. بنابراین تا زمانی که چیزی برای بانوان با سینه‌های متراکم میسر شود، چیز‌هایی هستند که شما باید بدانید تا از خودتان محافظت کنید، اول درباره تراکمتان بدانید. نود درصد بانوان نمی‌دانند، و ۹۵ درصد از بانوان نمی‌دانند که این خطر ابتلا به سرطان سینه را افزایش می‌دهد. ایالت کنتیکت اولین و تنها ایالتی بود دستور داد که زنان، پس از یک ماموگرافی اطلاع از تراکم پستان خود داشته باشند هفته گذشته در کنفرانس ۶۰،۰۰۰ نفریتصویربرداری پستان در شیکاگو بودم، و متعجب شدم که بحث داغی در مورد این هست که آیا باید به زنان بگوییم که تراکم سینه آن‌ها چیست. البته که ما باید بگوییم واگر شما نمی‌دانید لطفا از پزشک خود بپرسید یا جزییات گزارش مامو گرافی خود را بخوانید دوما اگر شما در دوران پیش قائدگی هستید، سعی کنید ماموگرافیتان را در دو هفته اول سیکل قائدگی برنامه ریزی کنید، وقتی تراکم سینه نسبتا پایین است. سوما اگر شما متوجه تغییر مداوم در سینه تان شدید، بر روی تصویربرداری اضافی اصرار کنید. وچهارم و از همه مهم‌تر که باعث می‌شود بحث ماموگرافی داغ‌تر شود، این که معتقدم همه بانوان چهل سال و مسن‌تر باید یک ماموگرافی سالانه داشته باشند. ماموگرافی کامل نیست، اما این تنها آزمایشی است که برای کاهش مرگ و میر از سرطان پستانثابت شده است. اما این نشانگر مرگ و میر عین شمشیری است که طرفداران دوآتشه ماموگرافی برای جلوگیری از نوآوری استفاده می‌کنند. بعضی از زنان که به سرطان پستان مبتلا می‌شوند سال‌ها بعد از آن می‌میرند وبیشتر زنان خوشبختانه زنده می‌مانند. پس ده سال یا بیشتر برای هر روش هر روش غربالگری که کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را نشان می‌دهد طول می‌کشد. ماموگرافی تنها چیزی است که به مدت طولانی به اندازه کافی برای ایجاد این ادعا تلاش کرده است. زمان آن است که هم موفقیت‌های فوق العاده ماموگرافی و هم محدودیت‌هایش را بپذیریم. ما به غربالگری‌های فردی براساس تراکم نیاز داریم. برای زنان بدون پستانهای متراکم ماموگرافی بهترین گزینه است. اما برای زنان با پستانهای متراکم؛ نباید روی هم رفته غربالگری را رها کنیم، ما باید چیزی بهتر از آنها ارائه دهیم. آن بچه هایی که حامله بودیم وقتی که بیمارم اولین باراین سوال را از من پرسید اکنون هر دو دبیرستانی هستند، وجواب به کندی به دست آمده است. به برکت او، توانستم این داستان را با شما به اشتراک بگذارم. پس از انجام بیوپسی ها که بیشتر خطر ابتلا به سرطانشرا افزایش داد و خواهرش را به خاطر سرطان از دست داد، او تصمیم دشواری برای داشتن یک ماستکتومی پیشگیرانه گرفت. ما می‌توانیم و باید بهترعمل کنیم، نه فقط دراین زمان برای نوه‌های دختریش، و دختران من، بلکه بموقع برای شما. متشکرم. (تشویق)