الیوت کرین:راز درد مزمن

من یک متخصص کودکان و هوشبری هستم بنابراین من برای گذران زندگیم بچه ها را به خواب می برم. خنده ... ومن یک انسان علمی هستم که شنوندگان را به رایگان به خواب میبرم. خنده.... اما بواقع انچه که من عمدتا انجام میدهم اداره سرویس مدیریت درد در بیمارستان کودکان پکارد (Packard) در استنفورد پالو التو (Palo Alto) میباشد. و آن چه از تجربیات ۲۰ یا ۲۵ ساله انجام دادن ان نتیجه گیری میشود -که من امروزبعنوان یک پیام برایتان می اورم- ان است که درد یک بیماری است.
و الان در اغلب موارد شما به درد بعنوان یک نشانه یا یک بیماری نگاه میکنید که این در اغلب موارد صحیح است. این یک نشانه یک تومور یا یک عفونت یا یک التهاب یا بدنبال یک عمل جراحی است. اما در حدود ۱۰ درصد موارد پس از انکه بیمار از وقایع فوق الذکر بهبودی یافت . درد هنوز وجود دارد. ماه ها ان وجود دارد و اغلب موارد شاید برای سالها. و وقتی این اتفاق رخ میدهد این خودش یک بیماری است. و قبل از انکه بشما بگویم چگونه است که ما فکر میکنیم ان اتفاق می افتد و ما چه میتوانیم درباره ان انجام دهیم میخواهم بشما نشان دهم که چگونه ان احساس میشود در بیمارانم. تصور کنید -اگر میتوانید- که من دارم با این پر به بازوی شما ضربه میزنم که من الان دارم با این پر به بازوی شما ضربه میزنم حالا الان از شما میخواهم که تصور کنید لطفا سر جای خودتان بنشینید. لطفا سر جای خودتان بنشینید. خنده.... یک احساس کاملا متفاوت. حال با این درد مزمن چه باید کرد؟ تصور کنید-اگر میتوانید-این دو ایده را توامان. تصور کنید زندگی شما چگونه میشد اگر من بخواهم با این پر ضربه بزنم اما مغز شما به شما میگفته این ان چیزی است که شما احساس میکنید- واین تجربه بیماران من با درد مزمن است. در واقع چیزی حتی بدتر را تصور کنید. تصور کنید من میخواستم با این پر به بازوی فرزندتان ضربه بزنم و مغزشان به انها میگفت که این مشعل داغ را احساس کنند
ان تجربه بیمار من -کندلر (Chandler)- است که شما او را در عکس مشاهده کردید. همانطور که میتوانید ببینید او یک زن جوان زیبا است. او سال گذشته ۱۶ سال داشت زمانی که اورا دیدم و ارزو داشت یک رقاص حرفه ای شود. و درخلال تمرین یکی از رقص هایش برروی بازوی دست بازشده اش سقوط میکند و مچش رگ به رگ میشود. شما احتمالا تصور میکنید-همانطور که او تصور کرد- که یک رگ به رگ شدن مچ یک واقعه بی اهمیت در زندگی یک نفر است. باند کشی ببند دورش برای مدت 1 یا 2 هفته ایبوپروفن بخور و اخر قصه. اما در مورد چندلر این اغاز داستان بود. این ان چیزی است که بازویش شباهت داشت هنگامی که او پس از سه ماه بعد از ان حادثه به کلینیک من امد. ملاحظه میکنید که رنگ بازو عوض شده ارغوانی.تقریبا ان ازنظر کالبدی در تماس سرد بنظر میرسید. عضلات منجمدو بی حس و حرکت بودند- انچیزی که ما به ان دیستونیک (Dystonic) میگوییم- درد از مچش به دستانش پخش شده بود به انگشتانش و از مچ به ارنجش وتقریبا تمام مسیر شانه اش.
اما بدترین قسمت درد خودبخودی که در تمام مدت شبانه روز وجود داشت نبود بلکه بدترین قسمت ان بود که او"الودینیا" (allodynia) داشت اصطلاحی پزشکی برای پدیده ای که من به تصویر کشیدم با مثال پر و مشعل. سبکترین(کمترین) تماس با بازوی اومانند تماس یک دست حتی تماس یک استین یا یک جامه ای که میپوشد باعث ایجاد یک درد ازاردهنده سوزان میشود.
چگونه سیستم عصبی میتواند اینهمه اشتباه بگیرد؟ چگونه سیستم عصبی میتواند یک احساس بیضرر را به اشتباه تفسیر کند مانند تماس یک دست را تبدیل به احساس اشتباهی شعله اتش نماید. خوب شما ممکن است تصور کنید که سیستم عصبی در بدن ما نند منزلتان سیم کشی میشود. در منزلتان سیم ها از دیوار عبور میکنند از کلید چراغ به جعبه تقسیم در سقف و از جعبه تقسیم به چراغ و زمانی که چراغ را روشن میکنید چراغ روشن میشود و وقتی کلید را خاموش میکنید چراغ خاموش میشود. و مردم تصور میکنند که سیستم عصبی بدن درست مثل ان است. اگر شما با یک چکش روی شستتان ضربه بزنید این سیمها در بازویتان –که البته ما انرا رشته های عصبی مینامیم- اطلاعات را بسمت جعبه تقسیم درطناب نخاع منتقل میکنند جایی که سیمهای جدید و رشته های عصبی جدید اطلاعات را به سمت مغز بالا میبرند جایی که شما اگاه میشوید شستتان اسیب دیده است.
اما البته وضعیت در بدن انسان خیلی پیچیده تر از این است. درعوض بجای این که ساختمان جعبه تقسیم در طناب نخاعی بقدری ساده باشه که یک رشته عصبی را به یک رشته دیگر با ازادسازی این بسته های کوچک قهوه ای رنگ اطلاعات شیمیایی -که نوروترنسمیتر (Neurotransmitters) نامیده میشود- در یک ساختار خطی متناظرمتصل بکنه درواقع انچه که اتفاق می افتد ان است که نروترنسمیترها در سه جهت حرکت میکنند- جانبی-عمودی-بالا و پایین در طناب نخاعی— و شروع به تراکنش میکنند با دیگرسلولهای مجاور. این سلولها سلولهای گلیال (Glial) نامیده میشوند که زمانی تصور میشد که اجزای ساختمانی بی اهمیت طناب نخاعی باشند که کاری بجز نگهداشتن اجزای مهم-مانند رشته های عصبی- در کنار یکدیگر انجام نمیدهند. اما معلوم میشود سلولهای گلیال یک نقش حیاتی دارند در تنظیم-تشدید ودر مواقع وجود درد تحریف تجربیات حسی. این سلولهای گلیال فعال میگردند. دی ان ای انها شروع به ساختن پروتیین های جدید میکند که حرکت میکنند و برهم کنش میکنند با رشته های عصبی مجاور. و شروع به ازادسازی واسطه های شیمیایی (نروترنسمیتر)خودشان میکنند. وان نروترنسمیترها حرکت میکنند و سلولهای گلیال مجاور را فعال میکنند و قصه همینطور از اول تکرار میشود تا جایی که ما داریم یک حلقه پس خوران مثبت.
این تقریبا مثل ان است که یک نفر به خانه شما بیاید و دیوارهای منزلتان را دوباره سیم کشی کند که اینبار وقتی کلید چراغ را روشن کنید سیفون توالت ابش را تخلیه کند یا سه تا در پایین بیاید یا ماشین ظرفشوییتان خاموش شود. یا نمایشگر رایانه تان خاموش شود. اون دیوانه است ! اما ان در واقع چیزی است که اتفاق می افتد در درد مزمن. وای علت این است که درد به بیماری خودش تبدیل میشود سیستم عصبی خاصیت پلاستیکی مانندی دارد. تغییر میکند و شکل جدیدی پیدا میکند به محرکها پاسخ میدهد.
خوب در باره ان چه میکنیم؟ ما در موارد مشابه چندلر چکار میتوانیم بکنیم؟ ما اینگونه بیماران را بشکل نپخته و خامی درمان میکنبم در این نقطه از زمان. ما انها را با داروهای تعدیل کننده علایم یا مسکن ها درمان میکنیم که به صراحت خیلی کارا نیستند برای این نوع از دردها. ما رشته های عصب راکه فعال و پر هیاهوهستند ارام درنظر میگیریم و ما انها را با بیحس کننده های موضعی به خواب میبریم و مهمترین ان که ما یک روندشدید(خشن)و اغلب ناراحت از فیزیکال تراپی و کاردرمانی را استفاده میکنیم برای ابقا و نگه داشتن اعصاب در سیستم عصبی برای پاسخ دادن طبیعی به تجربیات حسی و فعالیت ها که بخشی از زندگی روزانه ما است. و از همه ی این مراحل پشتیبانی می کنیم با یک برنامه ی فشرده ی روان درمانی برای نشان دادن دلسردی و نومیدی و افسردگی که اغلب همراه با درد شدید و مزمن است.
این موفقیت امیز است همانطور که از تماشای فیلم چندلر میتوانید ببینید که دو ماه پس از اولین ملاقات ما داره پشتک وارو میزنه و من دیروز با او غذا خوردم چرا که اواینجا دانشجوی کالج و در حال تحصیل در رشته رقص در لانگ بیچ است. و او دارد واقعا کارش را عالی انجام میدهد.
اما اینده در واقع حتی روشنتر هم هست اینده این نوید رامیدهد که داروهای جدید توسعه پیدا خواهند کرد به انچه که داروهای تعدیل کننده علایم نیستند که براحتی مشکل را بپوشانند همانچیزی که هم اکنون داریم بلکه داروهای تعدیل کننده بیماری خواهند بود که در واقع درست برسر ریشه اصلی مشکل میروند و به ان سلولهای گلیال میروند یا به ان پروتیین های مضر و کشنده که سلولهای گلیال استادانه میسازند که پخش میشوند و باعث این روند سیستم عصبی مرکزی میشود یا شکل پذیری که قادر به انحراف و تشدید تجربه حسی که ما انرا درد مینامیم میباشد. در نتیجه من امید دارم
که در اینده کلمات این پیشگویی جرج کارلین درک بشود که گفت" فلسفه من: درد نه-درد نه"
خیلی متشکرم
کف زدن حضار.......